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    Consideraciones Éticas en el Paciente Anciano con Cardiopatía Terminal La Función del Cardiólogo Geriatra     Luis Alberto Lasses y Ojeda Pedro Antonio Reyes López   Ninguna persona puede negar que todos los seres humanos tenemos derecho a la vida, considerado en todos los ordenamientos jurídicos del mundo como un derecho fundamental hasta el punto de que, como se ha dicho tantas veces ontológicamente, es el que permite el uso y goce de todos los demás derechos.  Pero,  asumiendo en consideración una matización que debe tenerse presente: derecho a una vida, si, pero acorde con la dignidad humana; derecho a la vida, si, pero no proclamándolo de manera teórica, en lo cual todos necesariamente estarían de acuerdo, sino a una vida con cierto contenido, es decir con una calidad.  Es decir, no de cualquier modo y a cualquier precio y a toda costa, sino con dignidad.   El día 5 de enero de 2009, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación(1) la reforma el artículo  184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis haciendo hincapié en la fracción VI de la Ley en Materia de Cuidados Paliativos que dice que hay que establecer los límites entre la defensa de la vida del enfermo en situación terminal y la obstinación terapéutica.   Los principios éticos que deben regir la práctica clínica y la investigación, independientemente de la referencia cultural, moral o ética de cada individuo son, a saber:   No maleficencia: Consiste en el respeto a la vida, a la salud, a la integridad física y a la evolución natural de las personas. El encarnizamiento terapéutico (aplicación de medidas desproporcionadas que no reportan beneficio) incumple este principio.   Justicia: Todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideración y respeto.   Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir. Es imprescindible contar con el criterio del paciente, quien para poder decidir ha de estar correctamente informado. La falta de confidencialidad y la “conspiración de silencio” atentan contra este principio.   Beneficencia: Exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos y su dedicación al servicio del enfermo para hacerle el bien.(2)   Unidades de Cuidados Paliativos: La Organización Mundial de la Salud establece esta definición a los equipos interdisciplinarios de cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa reafirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.  Por definición: la enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas multifactoriales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses.(3)   Enfermedad incurable avanzada: es una enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida; con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionara hacia la muerte a mediano plazo.   Enfermedad terminal: es una enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.   Situación de agonía: es aquella que precede a la muerte cuando esta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.   Al no existir posibilidades de curación, la paliación es la alternativa más viable en este contexto. En la actualidad se dispone de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el mejor entendimiento de la fisiopatología de los síntomas  comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico mucho más exitoso.(4)   En nuestro medio es habitual que los familiares se opongan frontalmente a que el paciente reciba información sobre su diagnóstico y situación, lo cual genera dificultades en la relación médico-paciente-familia.Es necesario hacer ver a los familiares que la información será proporcionada de manera gradual y suavizada, explicar los inconvenientes a corto y largo plazo de la información falseada e incluirlos siempre en la información (entrevistas conjuntas). Esta actitud ayuda a asimilar la verdad por parte del paciente y su entorno.(5)   El esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger.   Aunque el objetivo de la medicina como premisa fundamental radica en preservar la vida, en múltiples ocasiones es vencida por la naturaleza, quien tiene a su cargo el final de la existencia, y que infelizmente, a pesar de todo tipo de esfuerzo que el hombre realice en un determinado instante, no es infalible no obstante, la más novedosa y desarrollada tecnología y ciencia que impide que la raza humana perdure más años.(6)   Es así como tras seis mil años de civilización a favor de la lucha contra la muerte, y contando hasta entonces para ello tan solo con un puñado de mitos y creencias, el hombre adquirió, al arribar al  siglo XX, instrumentos concretos (cirugía bajo anestesia, antibióticos, ventilación mecánica, marcapasos, etc.) capaces de prolongar en forma efectiva la vida de las personas. Es comprensible entonces que cayera inicialmente en la tentación de un uso desenfrenado de dichos recursos.(7)   Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en llamar la obstinación terapéutica.  Pero prolongar la vida innecesariamente no sólo perjudica a quienes se les priva del derecho a una muerte digna, sino al entorno familiar y social al que pertenecen. Así, con el paso del tiempo, el hombre comenzó a ser testigo de cómo la futilidad terapéutica conducía a victorias pírricas, las cuales distan mucho de cumplir con la procuración del beneficio y evitar un mayor daño, exigidas por los principios de la bioética.(8)   Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundado, derivado del deseo de los profesionales de la salud en general, a tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, aunque eso haga más penosa la situación del anciano terminal.   En un mundo donde los recursos públicos que se destinan al cuidado de la salud no sólo son finitos, sino que muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional parece mutilar aún más el acceso de la población en general al cuidado de su salud.   Debe aceptarse el establecimiento de un límite en la asistencia médica, pero la cuestión es definir cuál es y quién lo establece. Es aquí donde se presenta una crisis entre la familia y el enfermo, al no poder sobrellevar el dolor de una pérdida inminente; en este instante, el médico asume una mayor responsabilidad por el grado de esperanza depositado en él como alternativa para la curación de la enfermedad.  El facultativo debe sensibilizarse ante la crisis que se vive y brindar todo su apoyo, de tal manera que pueda convertirse en un puente de comunicación entre el paciente y su familia, para que todos logren llegar a la aceptación de la muerte.(9)   La autonomía, un concepto de la filosofía y la psicología evolutiva que expresa la capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y supone que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. Excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (menores de edad, personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. Las decisiones de un paciente adulto, mentalmente competente y suficientemente informado, son éticamente inviolables, aun si ellas implican el rechazo a tratamientos e intervenciones que el médico puede considerar aconsejables. La fase terminal de la vida se inicia cuando el médico juzga que las condiciones del paciente han empeorado a tal punto que ya no es posible detener y mucho menos revertir el curso de la enfermedad; es cuando el tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra en la reducción del dolor. En tales condiciones surgen un sinnúmero de dilemas, cuya resolución afecta de modo considerable tanto al enfermo como a sus familiares y al propio médico.   Todas las cardiopatías; isquémica, hipertensiva, miocardiopatías, valvulopatías, etc., tienen como vía final común la insuficiencia cardíaca, por lo que es de suma importancia  identificar cuando se presenta el fenotipo más avanzado.    La decisión de que un paciente anciano está en la fase final de su enfermedad cardiológica requiere una correcta evaluación de los factores pronósticos propios de la enfermedad cardiaca y una valoración geriátrica exhaustiva para analizar la existencia de comorbilidad, el estadio de las enfermedades coexistentes, la presencia de fragilidad y la situación funcional, física, mental y psicosocial. En este terreno, como en cualquier otro, la edad por sí sola no debe ser nunca un criterio definitivo a la hora de tomar decisiones.(10)   Los ancianos con cardiopatías terminales tienen derecho a disponer de una serie de cuidados y atenciones, entre ellos no sufrir inútilmente, respeto a su libertad de conciencia, conocer su situación, opinar sobre posibles intervenciones y recibir asistencia psico-espiritual. Los cuidados paliativos deben dirigirse al control de los síntomas tras el diagnóstico de la enfermedad incurable y no iniciarse únicamente en la fase de agonía. Estos cuidados están poco desarrollados en las cardiopatías y deben de tenerse presentes en los ancianos con insuficiencia cardiaca avanzada. Su objetivo es conseguir el máximo bienestar para el paciente desde un punto de vista integral, mejorar su calidad de vida antes del fallecimiento y evitar el empleo de tratamientos agresivos que consumen recursos sin resultados.(11)   La medicina como arte, destinada al cuidado y curación de las personas siempre tuvo límites, pero el final de la vida llegaba por factores externos alejados de una decisión cercana de efectos inmediatos y directos.  Ahora, y como resultado del progreso tecnológico, la posibilidad del manejo de la función vital influye en la determinación y el tiempo de muerte.   Esta cuestión central, que atiende la realidad médica cotidiana y que se encuentra en el marco de las decisiones posibles con el anciano enfermo, marca el comienzo de toda una época de decisiones éticas.   Por otra parte, es legítimo que un anciano terminal prefiera esperar la muerte sin poner en marcha un dispositivo médico desproporcionado a los insignificantes resultados que de él se pueda conseguir. Esta actitud, por la ambigüedad del lenguaje, podría confundirse, para los no avisados, con una actitud de eutanasia, pero existe una diferencia absolutamente esencial: la que va de la aceptación de la muerte inevitable a su provocación intencionada.(12)   Es evidente que el médico debería estar en capacidad de proporcionar consuelo, cuando los recursos técnicos y científicos de la medicina no son suficientes para preservar la vida.   Deben ponerse en marcha los recursos sociales que contribuyan a que un paciente pueda permanecer en su domicilio hasta el momento de su fallecimiento, si así lo desea. Su objetivo es conseguir la máxima calidad de vida para el paciente desde un punto de vista integral. La organización de sistemas de cuidados paliativos puede aumentar la calidad de vida de los pacientes antes de su fallecimiento, evitando el empleo de tratamientos agresivos que consumen recursos sin ningún resultado en la prolongación de la vida del anciano, o en su satisfacción, o la de la familia.     REFERENCIAS   1 Diario Oficial de la Federación http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5076793&fecha=05/01/2009   2Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (II). Comunicación no verbal. Valoración de los síntomas en pacientes con deterioro cognitivo. Med Pal 2004; 11:43-9.   3Hirsch DJ, West ML, Cohen AD, Jindal KK. Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis. AM J Kid Dis1994; 23: 463-6   4Kilner JF. Ethical issues in the initiation and termination of treatment. Am J Kid Dis1990; 15: 218-27. 7.1   5Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (I). Toma de decisiones. Ayudas prácticas en la comunicación. Med Pal 2003; 10:226-234.   6 Guzmán D. Cuidados paliativos en el paciente geriátrico. En: Marcos Gómez Sancho, ed. Medicina Paliativa en la cultura latina. Arán. Madrid 1999; 213-219.   7 Polaino Lorente, A. Comunicacion y verdad en el paciente terminal. Manual de Bioética Gereneral. Ediciones Rialp S.A. Madrid. 1994:387-406.   8 Gottlieb CF, Butter J. End of life care for elderly patients with heart failure. Clinics in Geriatric Medicine 2000, 16 (3):663-75.   9 Sisook S. Death, dying and bereavement. En: Nicassio PM, Smith TM (Eds). Managing Chronic Illness: A  biopsychosocial perspective. American Psychological Association. Washington, Dc. 1995.   10 Formiga F, Chivite D, Ortega C, Casas S, Ramon JM, Pujo lR. End-of-life preferences in elderly patients admitted for heart failure. QJM. 2004;97:803-808.   11Martínez-Sellés M, Vidán MT, López-Palop R, et al. Grupo de Estudio «El anciano con cardiopatía terminal» de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2009;62:409-421 12 Bernal JL, Culver CM, Pert B. Definition of Death. Ann Intern Med.1984, 95(5):562.  
  • Consideraciones Éticas en el Paciente Anciano con Cardiopatía Terminal La Función del Cardiólogo Geriatra     Luis Alberto Lasses y Ojeda Pedro Antonio Reyes López   Ninguna persona puede negar que todos los seres humanos tenemos derecho a la vida, considerado en todos los ordenamientos jurídicos del mundo como un derecho fundamental hasta el punto de que, como se ha dicho tantas veces ontológicamente, es el que permite el uso y goce de todos los demás derechos.  Pero,  asumiendo en consideración una matización que debe tenerse presente: derecho a una vida, si, pero acorde con la dignidad humana; derecho a la vida, si, pero no proclamándolo de manera teórica, en lo cual todos necesariamente estarían de acuerdo, sino a una vida con cierto contenido, es decir con una calidad.  Es decir, no de cualquier modo y a cualquier precio y a toda costa, sino con dignidad.   El día 5 de enero de 2009, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación(1) la reforma el artículo  184 de la Ley General de Salud y se adiciona el artículo 166 Bis haciendo hincapié en la fracción VI de la Ley en Materia de Cuidados Paliativos que dice que hay que establecer los límites entre la defensa de la vida del enfermo en situación terminal y la obstinación terapéutica.   Los principios éticos que deben regir la práctica clínica y la investigación, independientemente de la referencia cultural, moral o ética de cada individuo son, a saber:   No maleficencia: Consiste en el respeto a la vida, a la salud, a la integridad física y a la evolución natural de las personas. El encarnizamiento terapéutico (aplicación de medidas desproporcionadas que no reportan beneficio) incumple este principio.   Justicia: Todas las personas tienen igual dignidad y merecen igual consideración y respeto.   Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir. Es imprescindible contar con el criterio del paciente, quien para poder decidir ha de estar correctamente informado. La falta de confidencialidad y la “conspiración de silencio” atentan contra este principio.   Beneficencia: Exigencia ética de que los profesionales pongan sus conocimientos y su dedicación al servicio del enfermo para hacerle el bien.(2)   Unidades de Cuidados Paliativos: La Organización Mundial de la Salud establece esta definición a los equipos interdisciplinarios de cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia. La medicina paliativa reafirma la vida y considera el morir como un proceso normal. Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.  Por definición: la enfermedad terminal es aquella que se manifiesta como un padecimiento avanzado, progresivo e incurable, sin respuesta al tratamiento específico, con síntomas multifactoriales, y pronóstico de vida no mayor a seis meses.(3)   Enfermedad incurable avanzada: es una enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida; con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionara hacia la muerte a mediano plazo.   Enfermedad terminal: es una enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.   Situación de agonía: es aquella que precede a la muerte cuando esta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.   Al no existir posibilidades de curación, la paliación es la alternativa más viable en este contexto. En la actualidad se dispone de un cúmulo de conocimientos que permite no sólo el mejor entendimiento de la fisiopatología de los síntomas  comunes en esta fase, sino un abordaje terapéutico mucho más exitoso.(4)   En nuestro medio es habitual que los familiares se opongan frontalmente a que el paciente reciba información sobre su diagnóstico y situación, lo cual genera dificultades en la relación médico-paciente-familia.Es necesario hacer ver a los familiares que la información será proporcionada de manera gradual y suavizada, explicar los inconvenientes a corto y largo plazo de la información falseada e incluirlos siempre en la información (entrevistas conjuntas). Esta actitud ayuda a asimilar la verdad por parte del paciente y su entorno.(5)   El esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger.   Aunque el objetivo de la medicina como premisa fundamental radica en preservar la vida, en múltiples ocasiones es vencida por la naturaleza, quien tiene a su cargo el final de la existencia, y que infelizmente, a pesar de todo tipo de esfuerzo que el hombre realice en un determinado instante, no es infalible no obstante, la más novedosa y desarrollada tecnología y ciencia que impide que la raza humana perdure más años.(6)   Es así como tras seis mil años de civilización a favor de la lucha contra la muerte, y contando hasta entonces para ello tan solo con un puñado de mitos y creencias, el hombre adquirió, al arribar al  siglo XX, instrumentos concretos (cirugía bajo anestesia, antibióticos, ventilación mecánica, marcapasos, etc.) capaces de prolongar en forma efectiva la vida de las personas. Es comprensible entonces que cayera inicialmente en la tentación de un uso desenfrenado de dichos recursos.(7)   Cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes, aparece lo que se ha dado en llamar la obstinación terapéutica.  Pero prolongar la vida innecesariamente no sólo perjudica a quienes se les priva del derecho a una muerte digna, sino al entorno familiar y social al que pertenecen. Así, con el paso del tiempo, el hombre comenzó a ser testigo de cómo la futilidad terapéutica conducía a victorias pírricas, las cuales distan mucho de cumplir con la procuración del beneficio y evitar un mayor daño, exigidas por los principios de la bioética.(8)   Esta actitud es consecuencia de un exceso de celo mal fundado, derivado del deseo de los profesionales de la salud en general, a tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningún medio, ordinario o extraordinario, aunque eso haga más penosa la situación del anciano terminal.   En un mundo donde los recursos públicos que se destinan al cuidado de la salud no sólo son finitos, sino que muchas veces resultan insuficientes, su uso irracional parece mutilar aún más el acceso de la población en general al cuidado de su salud.   Debe aceptarse el establecimiento de un límite en la asistencia médica, pero la cuestión es definir cuál es y quién lo establece. Es aquí donde se presenta una crisis entre la familia y el enfermo, al no poder sobrellevar el dolor de una pérdida inminente; en este instante, el médico asume una mayor responsabilidad por el grado de esperanza depositado en él como alternativa para la curación de la enfermedad.  El facultativo debe sensibilizarse ante la crisis que se vive y brindar todo su apoyo, de tal manera que pueda convertirse en un puente de comunicación entre el paciente y su familia, para que todos logren llegar a la aceptación de la muerte.(9)   La autonomía, un concepto de la filosofía y la psicología evolutiva que expresa la capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y debe respetarse como norma. En el ámbito médico, el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético y supone que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente. Excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan ser no autónomas o presenten una autonomía disminuida (menores de edad, personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.) siendo necesario en tal caso justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. Las decisiones de un paciente adulto, mentalmente competente y suficientemente informado, son éticamente inviolables, aun si ellas implican el rechazo a tratamientos e intervenciones que el médico puede considerar aconsejables. La fase terminal de la vida se inicia cuando el médico juzga que las condiciones del paciente han empeorado a tal punto que ya no es posible detener y mucho menos revertir el curso de la enfermedad; es cuando el tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra en la reducción del dolor. En tales condiciones surgen un sinnúmero de dilemas, cuya resolución afecta de modo considerable tanto al enfermo como a sus familiares y al propio médico.   Todas las cardiopatías; isquémica, hipertensiva, miocardiopatías, valvulopatías, etc., tienen como vía final común la insuficiencia cardíaca, por lo que es de suma importancia  identificar cuando se presenta el fenotipo más avanzado.    La decisión de que un paciente anciano está en la fase final de su enfermedad cardiológica requiere una correcta evaluación de los factores pronósticos propios de la enfermedad cardiaca y una valoración geriátrica exhaustiva para analizar la existencia de comorbilidad, el estadio de las enfermedades coexistentes, la presencia de fragilidad y la situación funcional, física, mental y psicosocial. En este terreno, como en cualquier otro, la edad por sí sola no debe ser nunca un criterio definitivo a la hora de tomar decisiones.(10)   Los ancianos con cardiopatías terminales tienen derecho a disponer de una serie de cuidados y atenciones, entre ellos no sufrir inútilmente, respeto a su libertad de conciencia, conocer su situación, opinar sobre posibles intervenciones y recibir asistencia psico-espiritual. Los cuidados paliativos deben dirigirse al control de los síntomas tras el diagnóstico de la enfermedad incurable y no iniciarse únicamente en la fase de agonía. Estos cuidados están poco desarrollados en las cardiopatías y deben de tenerse presentes en los ancianos con insuficiencia cardiaca avanzada. Su objetivo es conseguir el máximo bienestar para el paciente desde un punto de vista integral, mejorar su calidad de vida antes del fallecimiento y evitar el empleo de tratamientos agresivos que consumen recursos sin resultados.(11)   La medicina como arte, destinada al cuidado y curación de las personas siempre tuvo límites, pero el final de la vida llegaba por factores externos alejados de una decisión cercana de efectos inmediatos y directos.  Ahora, y como resultado del progreso tecnológico, la posibilidad del manejo de la función vital influye en la determinación y el tiempo de muerte.   Esta cuestión central, que atiende la realidad médica cotidiana y que se encuentra en el marco de las decisiones posibles con el anciano enfermo, marca el comienzo de toda una época de decisiones éticas.   Por otra parte, es legítimo que un anciano terminal prefiera esperar la muerte sin poner en marcha un dispositivo médico desproporcionado a los insignificantes resultados que de él se pueda conseguir. Esta actitud, por la ambigüedad del lenguaje, podría confundirse, para los no avisados, con una actitud de eutanasia, pero existe una diferencia absolutamente esencial: la que va de la aceptación de la muerte inevitable a su provocación intencionada.(12)   Es evidente que el médico debería estar en capacidad de proporcionar consuelo, cuando los recursos técnicos y científicos de la medicina no son suficientes para preservar la vida.   Deben ponerse en marcha los recursos sociales que contribuyan a que un paciente pueda permanecer en su domicilio hasta el momento de su fallecimiento, si así lo desea. Su objetivo es conseguir la máxima calidad de vida para el paciente desde un punto de vista integral. La organización de sistemas de cuidados paliativos puede aumentar la calidad de vida de los pacientes antes de su fallecimiento, evitando el empleo de tratamientos agresivos que consumen recursos sin ningún resultado en la prolongación de la vida del anciano, o en su satisfacción, o la de la familia.     REFERENCIAS   1 Diario Oficial de la Federación http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5076793&fecha=05/01/2009   2Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (II). Comunicación no verbal. Valoración de los síntomas en pacientes con deterioro cognitivo. Med Pal 2004; 11:43-9.   3Hirsch DJ, West ML, Cohen AD, Jindal KK. Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis. AM J Kid Dis1994; 23: 463-6   4Kilner JF. Ethical issues in the initiation and termination of treatment. Am J Kid Dis1990; 15: 218-27. 7.1   5Barboteo JG, Bruera E. Avances en la comunicación médico paciente en cuidados paliativos (I). Toma de decisiones. Ayudas prácticas en la comunicación. Med Pal 2003; 10:226-234.   6 Guzmán D. Cuidados paliativos en el paciente geriátrico. En: Marcos Gómez Sancho, ed. Medicina Paliativa en la cultura latina. Arán. Madrid 1999; 213-219.   7 Polaino Lorente, A. Comunicacion y verdad en el paciente terminal. Manual de Bioética Gereneral. Ediciones Rialp S.A. Madrid. 1994:387-406.   8 Gottlieb CF, Butter J. End of life care for elderly patients with heart failure. Clinics in Geriatric Medicine 2000, 16 (3):663-75.   9 Sisook S. Death, dying and bereavement. En: Nicassio PM, Smith TM (Eds). Managing Chronic Illness: A  biopsychosocial perspective. American Psychological Association. Washington, Dc. 1995.   10 Formiga F, Chivite D, Ortega C, Casas S, Ramon JM, Pujo lR. End-of-life preferences in elderly patients admitted for heart failure. QJM. 2004;97:803-808.   11Martínez-Sellés M, Vidán MT, López-Palop R, et al. Grupo de Estudio «El anciano con cardiopatía terminal» de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2009;62:409-421 12 Bernal JL, Culver CM, Pert B. Definition of Death. Ann Intern Med.1984, 95(5):562.  
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