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  • 11 Apr 2019
    Lopes, et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083 Ultraresumen por: Dr. Daniel Fernando Zazueta Salido – Residente de 3er año de cardiología. Problema La elección de terapia antitrombotica en FA con SICA o ICP es todo un reto. Si bien la terapia anticoagulante reduce el riesgo de eventos embolicos, no asi la trombosis del stent ni es util para profilaxis secundaria del SICA. La triple terapia con doble antiagregante plaquetario y anticoagulante otorga beneficio para ambas entidades a expensas de aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Estudios previos han demostrado que la terapia dual con anticoagulante e inhibidor de P2Y12 (WOEST, REDUAL-PCI, PIONEER-AF-PCI) reduce el riesgo de hemorragia en comparación con la triple terapia sin mayor riesgo de trombosis, además que la doble terapia con anticoagulantes directos es superior a la triple terapia. Se desconoce si el beneficio es por retiro de aspirina o reducción de dosis de anticoagulantes. Población (n= 4614) Inclusión: >18 años, FA persistente, permanente o paroxística con plan de uso cronico de anticoagulante SICA o PCI reciente, plan de utilizar P2Y12 por al menos 6 meses. Intervención Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico, factorial, aleatorizado. 
 Se comparó apixaban con AVK y aspirina con placebo con aleatorización en cada brazo de estudio. 
 Aleatorizados en primeros 14 dias despues de un SICA o PCI e inició maniobra una vez que la 
anticoagulación parenteral se detuvo.
– Todos los grupos recibieron inhibidor de P2Y12 (Clopidogrel 90%): Grupo 1: Apixaban+Aspirina Grupo 2: Apixaban+Placebo Grupo 3: 
 Exclusión: uso de anticoagulante por otra razón, enfermedad renal severa, antecedente de hemorragia intracraneal, CRVC reciente o planeada, coagulopatía, sangrado recurrente, contraindicación para el uso de AVK, apixaban, inhibidores P2Y12 o aspirina. AVK+Aspirina Grupo 4: AVK+Placebo Desenlaces PRIMARIO: Sangrado mayor o clínicamente significativo. SECUNDARIOS: compuesto de muerte u hospitalización y compuesto de muerte o eventos isquémicos. EXPLORATORIOS: Componentes individuales de los desenlaces secundarios. Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. Resultados A 6 meses el 10.5% de pacientes con apixaban presentaron complicaciones hemorrágicas vs. 14.7% de pacientes con AVK. (HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81), demostrando no inferioridad (P<0.001) y superioridad (P<0.001), NNT 24. Los grupos que recibieron aspirina presentaron mayor evento de sangrado (16.1% vs 9.0% placebo). Desenlace primario fue mayor en grupo de AVK con ASA (18.7%) y menor en grupo de Apixaban con placebo (7.3%). Muerte y hospitalización fue menor en pacientes con apixaban vs AVK. (HR 0.83; 95% IC, 0.74-0.93; P=0.002). La incidencia acumulada de muerte u hospitalización a 6 meses fue mayor en el grupo de AVK con ASA (27.5%) y menor en grupo apixaban con placebo (22%) No se encontró diferencia significativa entre grupos para eventos isquémicos. Conclusiones En pacientes con FA que presentan SICA o ICP trataos con P2Y12, el tratamiento con apixaban como doble terapia tiene un perfil de seguridad mayor al tratamiento con AVK o a la triple terapia, sin presentar diferencias significativas en los eventos isquémicos.              
    670 Posted by smcardiologia
  • Lopes, et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083 Ultraresumen por: Dr. Daniel Fernando Zazueta Salido – Residente de 3er año de cardiología. Problema La elección de terapia antitrombotica en FA con SICA o ICP es todo un reto. Si bien la terapia anticoagulante reduce el riesgo de eventos embolicos, no asi la trombosis del stent ni es util para profilaxis secundaria del SICA. La triple terapia con doble antiagregante plaquetario y anticoagulante otorga beneficio para ambas entidades a expensas de aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Estudios previos han demostrado que la terapia dual con anticoagulante e inhibidor de P2Y12 (WOEST, REDUAL-PCI, PIONEER-AF-PCI) reduce el riesgo de hemorragia en comparación con la triple terapia sin mayor riesgo de trombosis, además que la doble terapia con anticoagulantes directos es superior a la triple terapia. Se desconoce si el beneficio es por retiro de aspirina o reducción de dosis de anticoagulantes. Población (n= 4614) Inclusión: >18 años, FA persistente, permanente o paroxística con plan de uso cronico de anticoagulante SICA o PCI reciente, plan de utilizar P2Y12 por al menos 6 meses. Intervención Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico, factorial, aleatorizado. 
 Se comparó apixaban con AVK y aspirina con placebo con aleatorización en cada brazo de estudio. 
 Aleatorizados en primeros 14 dias despues de un SICA o PCI e inició maniobra una vez que la 
anticoagulación parenteral se detuvo.
– Todos los grupos recibieron inhibidor de P2Y12 (Clopidogrel 90%): Grupo 1: Apixaban+Aspirina Grupo 2: Apixaban+Placebo Grupo 3: 
 Exclusión: uso de anticoagulante por otra razón, enfermedad renal severa, antecedente de hemorragia intracraneal, CRVC reciente o planeada, coagulopatía, sangrado recurrente, contraindicación para el uso de AVK, apixaban, inhibidores P2Y12 o aspirina. AVK+Aspirina Grupo 4: AVK+Placebo Desenlaces PRIMARIO: Sangrado mayor o clínicamente significativo. SECUNDARIOS: compuesto de muerte u hospitalización y compuesto de muerte o eventos isquémicos. EXPLORATORIOS: Componentes individuales de los desenlaces secundarios. Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. Resultados A 6 meses el 10.5% de pacientes con apixaban presentaron complicaciones hemorrágicas vs. 14.7% de pacientes con AVK. (HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81), demostrando no inferioridad (P<0.001) y superioridad (P<0.001), NNT 24. Los grupos que recibieron aspirina presentaron mayor evento de sangrado (16.1% vs 9.0% placebo). Desenlace primario fue mayor en grupo de AVK con ASA (18.7%) y menor en grupo de Apixaban con placebo (7.3%). Muerte y hospitalización fue menor en pacientes con apixaban vs AVK. (HR 0.83; 95% IC, 0.74-0.93; P=0.002). La incidencia acumulada de muerte u hospitalización a 6 meses fue mayor en el grupo de AVK con ASA (27.5%) y menor en grupo apixaban con placebo (22%) No se encontró diferencia significativa entre grupos para eventos isquémicos. Conclusiones En pacientes con FA que presentan SICA o ICP trataos con P2Y12, el tratamiento con apixaban como doble terapia tiene un perfil de seguridad mayor al tratamiento con AVK o a la triple terapia, sin presentar diferencias significativas en los eventos isquémicos.              
    Apr 11, 2019 670
  • 11 Apr 2019
    Dr. Arnoldo Enmanuel Loáisiga Sáenz Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez REEMPLAZO TRANSCUTANEO VALVULAR AÓRTICO CON VALVULAS BALÓN EXPANDIBLES EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. Mack, et al. Doi: 10.1056/NEJMoa1814052.
 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz– Residente de 3er año de cardiología. Problema (TAVI) y cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos. • Pacientes con estenosis aórtica severa calcificada y considerados de bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM menor a 4% de mortalidad a los 30 días). Además debían ser elegibles para abordaje transfemoral de sistema balón-expandible SAPIENS 3. • La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa son pacientes de bajo riesgo.
• Existe evidencia insuficiente sobre la comparación entre el recambio transcutáneo de válvula aórtica Población (n= 1000/ 71 centros) • Se excluyeron pacientes considerados frágiles por el comité evaluador, válvulas aórticas bicúspides, FEVI < 30%, insuficiencia severa aórtica o mitral, estenosis mitral moderada, antecedente de infarto (30 días previos) y stroke o TIA (90 días previos), prótesis valvular previa, enfermedad carotidea o vertebral sintomática, enfermedad pulmonar o hipertensión pulmonar severa, IMC > 50 kg/m2, anatomía compleja coronaria y anemia/trombocitopenia o alto riesgo de sangrado. Intervención • Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico. • Maniobra: TAVI (n: 503) vs Cirugía (n: 497). – Aleatorización 1:1. – Se indico aspirina 81mg y clopidogrel ≥ 300mg previo a TAVI y se continuo por al menos 1 mes posterior al procedimiento.
– El procedimiento no fue realizado en 7 pacientes asignados a TAVI y 43 a cirugía (causa principal: retiro del estudio en 41 pacientes) Desenlaces Primario: muerte de cualquier causa, stroke y rehospitalización al año del procedimiento (relacionado al procedimiento, válvula o falla cardíaca) Secundarios: stroke, compuesto muerte o stroke, FA de reciente inicio a los 30 días, tiempo de hospitalización, pobre desenlace al tratamiento (compuesto de muerte o un Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) bajo), clase funcional según NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y puntaje de KCCQ. Análisis estadístico Financiado por Edwards Lifesciences. A 
 No inferioridad (limite superior del intervalo de confianza al 95% con diferencias entre ambos grupos menor a 6%) Intención a tratar (desenlace primario) 
 Composición jerárquica de muerte, stroke o rehospítalización por método de 
proporción de ganancia. 
 • Desenlace primario 8.5% vs 15.1% p<0.001 para no inferioridad y p=0.001 para superioridad) Resultados: TAVI vs Cirugía FA de reciente inicio a 30 días: 5% vs 39.5% (HR 0.10; IC: 0.06-0.16, p <0.001) 
 Estancia hospitalaria (días): 3 vs 7 (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Desenlace pobre al tratamiento: 3.9% vs 30.6% (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Stroke a 30 días: 3% vs 11%. (HR 0.25; IC: 0.7 a 0.88, p 0.02) 
 Fuga paravalvular leve al año: 29.4% vs 2.1%. 
 Fuga paravalvular moderada o severa al año: 0.5% vs 0.5%. 
 Bloqueo de rama izquierda nuevo: 23.7% vs 8% (HR 3.43; IC: 2.32- 5.08) 
 Sangrado mayor: 3.6% vs 25.5% 
 No diferencias significativas en implantación de marcapasos. 
 Interpretación. • En pacientes con estenosis aórtica severa calcificada con bajo riesgo quirúrgico, la tasa de muerte, stroke y hospitalización a un 1 año del procedimiento fueron significativamente menor en pacientes con TAVI comparados a cirugía.   • Favorecen a la TAVI la significativa reducción en FA de reciente inicio, hospitalización de menor estancia y pronta recuperación; así mismo favorece a la cirugía la menor tasa de nuevo bloqueo de rama izquierda y fuga paravalvular leve (fugas moderadas y severas sin diferencias significativas). • Los pacientes asignados a TAVI tuvieron recuperaciones más prontas en relación a clasificación NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y score de KCCQ. • Constituye la primera evidencia solida de superioridad de la TAVI frente al cambio quirúrgico en pacientes de bajo riesgo sin embargo su mayor limitación es el seguimiento a tan solo un año. Los resultados no son extrapolables a población fuera de la definida en el ensayo así como otros sistemas TAVI u operadores menos experimentados.    
    671 Posted by smcardiologia
  • Dr. Arnoldo Enmanuel Loáisiga Sáenz Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez REEMPLAZO TRANSCUTANEO VALVULAR AÓRTICO CON VALVULAS BALÓN EXPANDIBLES EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. Mack, et al. Doi: 10.1056/NEJMoa1814052.
 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz– Residente de 3er año de cardiología. Problema (TAVI) y cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos. • Pacientes con estenosis aórtica severa calcificada y considerados de bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM menor a 4% de mortalidad a los 30 días). Además debían ser elegibles para abordaje transfemoral de sistema balón-expandible SAPIENS 3. • La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa son pacientes de bajo riesgo.
• Existe evidencia insuficiente sobre la comparación entre el recambio transcutáneo de válvula aórtica Población (n= 1000/ 71 centros) • Se excluyeron pacientes considerados frágiles por el comité evaluador, válvulas aórticas bicúspides, FEVI < 30%, insuficiencia severa aórtica o mitral, estenosis mitral moderada, antecedente de infarto (30 días previos) y stroke o TIA (90 días previos), prótesis valvular previa, enfermedad carotidea o vertebral sintomática, enfermedad pulmonar o hipertensión pulmonar severa, IMC > 50 kg/m2, anatomía compleja coronaria y anemia/trombocitopenia o alto riesgo de sangrado. Intervención • Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico. • Maniobra: TAVI (n: 503) vs Cirugía (n: 497). – Aleatorización 1:1. – Se indico aspirina 81mg y clopidogrel ≥ 300mg previo a TAVI y se continuo por al menos 1 mes posterior al procedimiento.
– El procedimiento no fue realizado en 7 pacientes asignados a TAVI y 43 a cirugía (causa principal: retiro del estudio en 41 pacientes) Desenlaces Primario: muerte de cualquier causa, stroke y rehospitalización al año del procedimiento (relacionado al procedimiento, válvula o falla cardíaca) Secundarios: stroke, compuesto muerte o stroke, FA de reciente inicio a los 30 días, tiempo de hospitalización, pobre desenlace al tratamiento (compuesto de muerte o un Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) bajo), clase funcional según NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y puntaje de KCCQ. Análisis estadístico Financiado por Edwards Lifesciences. A 
 No inferioridad (limite superior del intervalo de confianza al 95% con diferencias entre ambos grupos menor a 6%) Intención a tratar (desenlace primario) 
 Composición jerárquica de muerte, stroke o rehospítalización por método de 
proporción de ganancia. 
 • Desenlace primario 8.5% vs 15.1% p<0.001 para no inferioridad y p=0.001 para superioridad) Resultados: TAVI vs Cirugía FA de reciente inicio a 30 días: 5% vs 39.5% (HR 0.10; IC: 0.06-0.16, p <0.001) 
 Estancia hospitalaria (días): 3 vs 7 (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Desenlace pobre al tratamiento: 3.9% vs 30.6% (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Stroke a 30 días: 3% vs 11%. (HR 0.25; IC: 0.7 a 0.88, p 0.02) 
 Fuga paravalvular leve al año: 29.4% vs 2.1%. 
 Fuga paravalvular moderada o severa al año: 0.5% vs 0.5%. 
 Bloqueo de rama izquierda nuevo: 23.7% vs 8% (HR 3.43; IC: 2.32- 5.08) 
 Sangrado mayor: 3.6% vs 25.5% 
 No diferencias significativas en implantación de marcapasos. 
 Interpretación. • En pacientes con estenosis aórtica severa calcificada con bajo riesgo quirúrgico, la tasa de muerte, stroke y hospitalización a un 1 año del procedimiento fueron significativamente menor en pacientes con TAVI comparados a cirugía.   • Favorecen a la TAVI la significativa reducción en FA de reciente inicio, hospitalización de menor estancia y pronta recuperación; así mismo favorece a la cirugía la menor tasa de nuevo bloqueo de rama izquierda y fuga paravalvular leve (fugas moderadas y severas sin diferencias significativas). • Los pacientes asignados a TAVI tuvieron recuperaciones más prontas en relación a clasificación NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y score de KCCQ. • Constituye la primera evidencia solida de superioridad de la TAVI frente al cambio quirúrgico en pacientes de bajo riesgo sin embargo su mayor limitación es el seguimiento a tan solo un año. Los resultados no son extrapolables a población fuera de la definida en el ensayo así como otros sistemas TAVI u operadores menos experimentados.    
    Apr 11, 2019 671