Problema
La identificación de la etiología de la disnea aguda es compleja e imprecisa. El diagnóstico diferencial incluye falla cardiaca aguda (ADHF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar, asma, entre otras.
El abordaje clínico, determinación de biomarcadores séricos y la radiografía de tórax están asociados a diagnósticos imprecisos en 44% de los pacientes.
La integración del ultrasonido pulmonar (USG-P) al abordaje puede ayudar en el diagnóstico de ADHF
Población (n= 518)
Criterios de inclusión: Pacientes ≥ 18 años, que se presentaron al departamento de urgencias con disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica en las últimas 48 horas.
Criterios de exclusión: Pacientes con ventilación mecánica invasiva o no, y disnea en el contexto de trauma.
Los médicos que realizaron los USG-P, tenían certificación por la Sociedad Italiana de Medicina de Urgencias y habían realizado cuando menos 40 USG-P previamente.
La edad media de los pacientes fue 81 años, 53% del sexo masculino. Entre los antecedentes médicos el 47% es fumador, 40% tiene EPOC, 71% Hipertensión arterial sistémica, 38% falla cardiaca crónica, 30% diabetes y 33% enfermedad renal crónica. El 57% de los pacientes usó diuréticos previamente.
Intervención
El estudio fue un ensayo clínico asignado al azar.
Maniobra: USG-P en el departamento de urgencias en pacientes con disnea aguda
Asignación al azar 1 a 1.
Fase de valoración clínica (antecedentes médicos, examen físico y ECG) para decidir si la disnea estaba asociada a ADHF.
Asignación al azar 1 a 1 al grupo de Rx de tórax/BNP o al grupo de USG-P. Con los resultados, se estableció un nuevo diagnóstico (ADHF o no ADHF).
Al egreso, dos médicos certificados establecían un diagnóstico final. En caso de discrepancia un tercer médico, establecía el diagnóstico final (ADHF o no ADHF).
Objetivo:
Estimar la precisión y utilidad de la inclusión del ultrasonido pulmonar en la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias.
Análisis estadístico
Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), área bajo la curva (AUC), índice de reclasificación, y tiempo hasta el diagnóstico definitivo.
Resultados
Reclutamiento de enero 2014 a marzo 2015.
El 43% de los pacientes tuvieron diagnóstico final de ADHF.
La mortalidad hospitalaria fue 7.9%.
No hubo diferencia en sensibilidad ni especificidad con el uso de Rx/BNP en comparación con la evaluación clínica. Sí la hubo, al momento de incluir el USG-P.
El AUC del grupo de USG-P fue 94.5% vs 87.2% del grupo Rx/BNP (p<0.05)
En el grupo de Rx/BNP se reportó sensibilidad de 81%, especificidad 88.7%, VPP 82.7%, VPN 89.6%, razón de verosimilitud positivo 8, negativo 0.17.
En el grupo de USG-P se reportó sensibilidad de 84.4%, especificidad 90.3%, VPP 89.6%, VPN 85%, razón de verosimilitud positivo 20.9, negativo 0.07
El uso de USG-P redujo los errores diagnóstico en 8 de cada 100 pacientes.
El tiempo promedio necesario hasta el diagnóstico fue 104.5 minutos en el grupo de Rx/BNP y 5 minutos en el grupo de USG-P (p<0.01).
Interpretación
La inclusión del USG-P a la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias, mejoró la precisión diagnóstica de ADHF en comparación con el abordaje tradicional de Rx/BNP. El USG-P reclasificó correctamente al 8% de los pacientes. Además, el diagnóstico se realizó 20 veces más rápido con el USG-P.
A pesar de que el USG-P es una herramienta diagnóstica dependiente del operador, se ha demostrado una curva de aprendizaje corta. La impementación de protocolos similares, traerá beneficios en el diagnóstico oportuno de pacientes con ADHF.
Figura A. Diagrama CONSORT de los participantes del estudio.
Figura B. Curva ROC del grupo Rx/BNP (línea sólida) y USG-P (línea discontinua).
Ultraresumen por: Dr. Luis Augusto Baeza Herrera–Residente de 2do año de cardiología
