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  • 05 Nov 2018
    Dr. Eduardo Vargas Betancourt, Cardiólogo Pediatra y Ecocardiografista Pediatra En México, se estima una incidencia de recién nacidos con cardiopatías congénitas de 18,000-21,000 al año. De éstos entre 1,000-4,500 neonatos tendrán una cardiopatía congénita crítica. 1,2 Las cardiopatías congénitas críticas (CCC) son aquellas que cursan con un con colapso hemodinámico en los primeros días o semanas de vida y por tanto requieren de cirugía o intervencionismo antes del primer mes de vida 3. En muchas ocasiones debido a los cambios hemodinámicos del periodo de transición neonatal las CCC pueden pasar desapercibidas a la exploración física y constituyen la principal causa de muerte por malformaciones congénitas 4. La detección oportuna de las CCC mejora la morbimortalidad pre y postquirúrgica de estos pacientes 3.    El tamiz cardiaco neonatal es una herramienta que se propone para la detección temprana de cardiopatías congénitas críticas en el recién nacido aparentemente sano. Se basa en la toma de oximetría de pulso partiendo de la premisa de la presencia de hipoxemia en la mayoría de las CCC. Y existen 2 técnicas descritas: Medición de oximetría de pulso postductal (cualquier extremidad inferior) y medición de oximetría de pulso preductal (mano derecha) y postductal. 4,5 Las distintas revisiones reportadas en la literatura estiman una sensibilidad moderada (69.9%-77.5%) y una especificidad elevada (99%)4,5 de esta técnica. Y no se ha encontrado diferencia estadística entre realizar sólo mediciones postductales y mediciones pre y postductales. Pero en aquellos pacientes a los que se realiza ambas mediciones es posible detectar también cardiopatías que cursan con obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo que dependen del conducto arterioso6. La Academia Americana de Pediatría y la Academia Americana de Cardiología recomiendan la realización del tamiz cardiológico a todo recién nacido aparentemente sano posterior a las 24 horas de vida para la detección de 7 CCC:  Atresia Pulmonar, Atresia Tricuspídea, Conexión Anómala Total de Venas Pulmonares, Tetralogía de Fallot, Transposición de las Grandes Arterias, Tronco Arterioso y Síndrome de Ventrículo Izquierdo Hipoplásico 5. Es importante que el recién nacido cumpla ciertos criterios para disminuir el riesgo de resultados falsos positivos: Ser mayor de 24 horas de vida, estar en cunero fisiológico, debe estar despierto y tranquilo, sin ser alimentado o usando chupón y con una temperatura corporal adecuada al momento de la medición de la oximetría de pulso5. El protocolo que sugiere la Academia Americana de Pediatría se observa en la figura 1. El tamiz cardiológico es una herramienta de fácil acceso y aplicación en hospitales de 1º, 2º y 3º nivel de atención. Es bien aceptado por el personal de salud y los padres de familia 7; y es una herramienta costo-efectiva en la detección de CCC que permite mejorar la morbimortalidad a corto, mediano y largo plazo de los recién nacidos afectados. Sin embargo existen ciertas limitaciones que debemos tener en cuenta en su realización: Es importante realizar la medición después de las 24 hrs de vida para disminuir el riesgo de falsos positivos 4, 8, la altitud de las ciudades puede afectar la saturación de oxígeno de la hemoglobina por lo que se requiere ajustar el protocolo a la altitud 5, los hijos de madres con diabetes o con peso elevado para la edad gestacional tienen un mayor riesgo de presentar falsos positivos 3,  existen enfermedades no cardiacas que cursan con hipoxemia que pueden aumentar el riesgo de falsos positivos 6. Es importante que el personal que realice el tamizaje cuente con la capacitación y entrenamiento en la técnica8. Figura 1: Protocolo de tamiz cardiológico del recién nacido (AAP)   REFERENCIA: ionalización. Arch Cardiol Mex 2010;80(2):133-140 Orozco G, et al. Tamiz cardiológico en la Ciudad de México. Rev Mex Pediatr 2014; 81(3); 96-99 Mahle W, et al. Role of Pulse Oximetry in Examining Newborns for Congenital Heart Disease, A Scientific Statement From the American Heart Association and American Academy of Pediatrics.  Circulation. 2009;120:447-458 Zhao Q, et al. Pulse oximetry with clinical assessment to screen congenital heart disease in neonates in China: a prospective study. the Lancet 2014; (14)60198-7 Mahle W, et al. Role of Pulse Oximetry in Examining Newborns for Congenital Heart Disease, A Scientific Statement From the American Heart Association and American Academy of Pediatrics.  Circulation. 2009;120:447-458 Wright J, et al. Feasibility of Critical Congenital Heart Disease Newborn Screening at Moderate Altitude. Pediatrics 2014;133:e561–e569 Thangaratinam S, et al. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2012; 379: 2459–64 Ewe AK, et al. Pulse oximetry screening for crtical congenital heart defects in newborn inants: Should It be routine?. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F93–F95 Riede F, et al. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical congenital heart disease in daily clinical routine results from a prospective multicenter study. Eur J Pediatr (2010) 169:975–981      
    9361 Posted by smcardiologia
  • 03 May 2018
    La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en mujeres contando para 1 en cada 4 muertes femeninas. La patofisiología de la cardiopatía isquémica femenina incluye coronariopatía epicárdica, disfunción endotelial, vasoespasmo coronario, erosión de placa y disección coronaria espontánea. La angina es la presentación más común de cardiopatía isquémica estable (CIE) en mujeres. Los factores de riesgo incluyen los tradicionales tales como edad avanzada, obesidad (IMC >25 Kg/m2), tabaquismo, hipertensión, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica, estilo de vida sedentario, historia familiar de coronariopatía prematura, síndrome metabólico y diabetes mellitus, y factores de riesgo no tradicionales tales como diabetes gestacional, resistencia a la insulina, enfermedad de ovarios poliquísticos, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia, eclampsia, menopausia, estrés y enfermedades autoinmunes. Las pruebas diagnósticas pueden usarse efectivamente para estratificar el riesgo en mujeres. La terapia médica dirigida por guías incluye aspirina, estatina, beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y ranolazina que debe instituirse para el manejo de síntomas e isquemia. A pesar de la robusta evidencia respecto a los resultados adversos vistos en mujeres con cardiopatía isquémica, existen brechas de conocimiento en varias áreas. Futura investigación debe enfocarse en un mayor entendimiento del papel de los factores de riesgo no tradicionales para CIE en mujeres, ganando mayor comprensión en las diferencias de género en los efectos terapéuticos y formular un algoritmo género-específico para el manejo de la CIE femenina. Fuente: Samad F, Agarwal A, Samad Z. Stable ischemic heart disease in women: current perspectives. Int J Womens Health 2017;9:701-9. Cardiopatía isquémica estable en mujeres: Perspectivas actuales. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29033611  
    2369 Posted by smcardiologia
  • 06 Aug 2018
    Comentario editorial: Diego R. Sánchez-Vázquez, Manlio F. Márquez, Adrian Baranchuk   La borreliosis es una enfermedad transmisible por los vectores Ixodes scapularis (I. scapularis) e Ixodes pacificus. Se transmite al ser humano por picadura de garrapatas infectadas por la espiroqueta Borrelia burgdorferi El documento de Sánchez y colaboradores es una revisión muy completa y actualizada del tema de la afección cardiaca (carditis) en la enfermedad de Lyme. En la carditis de Lyme, las manifestaciones se producen por la infiltración transmural de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en el endocardio, miocardio y pericardio; y los síntomas pueden variar desde palpitaciones y disnea, llegando a desarrollarse en insuficiencia cardiaca o bloqueo A-V completo. A pesar de que estos síntomas solo se desarrollan en el 5% de los pacientes que adquieren la enfermedad, la alta prevalencia de la espiroqueta y la presencia de este vector en el norte de país pueden llegar a representar un problema de salud pública importante. Los autores concluyen que en nuestro país, la enfermedad de Lyme puede considerarse como endémica, especialmente en el noreste del país, donde la presencia de la bacteria al igual que el vector es importante. Remarcan la importancia de reconocer esta enfermedad en sus estadios tempranos para evitar el desarrollo de complicaciones como lo es la carditis. De igual manera nos recuerdan que debemos sospechar esta patología en pacientes jóvenes con bloqueo AV de alto grado sin causa aparente.   1.- Diego R. Sánchez-Vázquez, Manlio F. Márquez, Adrian Baranchuk; Lyme carditis: Why should Mexico pay attention to this problem?, Arch Cardiol Mex 2018;88:167-70 - DOI: 10.1016/j.acmx.2018.04.002 Evolución electrocardiográfica de un paciente con carditis de Lyme. Fuente: Lyme carditis: Why should Mexico pay attention to this problem? http://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-afeccion-cardiaca-enfermedad-lyme-por-S1405994018300405
    2083 Posted by smcardiologia
  • 12 Feb 2019
    Existe una asociación entre las infecciones virales y bacterianas e infarto del miocardio (IM) a corto, mediano y largo plazo. Corto plazo La incidencia de IM es de 7 a 8% en los pacientes que sufren neumonía neumocócica (incluye otros microorganismos como: H. Influenzae, virus de influenza, virus sincicial respiratorio). El riesgo es mayor en los primeros 15 días después de la hospitalización (hasta 48 veces más, incluidas las infecciones de vías urinarias y la bacteriemia). Largo plazo El riesgo de IM es proporcional a la severidad de la infección. En infecciones leves el riesgo regresa a su basal después de algunos meses, en infecciones severas el riesgo es mayor al basal hasta 10 años después del evento. Mecanismos potenciales El grado de infección y la respuesta del huésped son los mayores determinantes en esta asociación. En el infarto del miocardio tipo 1, la isquemia miocárdica es secundaria a ruptura de una placa aterosclerótica. Ésta contiene células inflamatorias que pueden ser activadas por las citocinas inflamatorias generadas por la respuesta sistémica a la infección (interleucinas 6, 7, 8, factor de necrosis tumoral α), contribuyendo a la desestabilización de la placa. - A nivel del endotelio existe activación de neutrófilos, plaquetas, factor tisular, aumento de niveles de         tromboxano y por lo tanto, disminución de la capacidad de trombolisis.   Artículo de Revisión. Dr. Abraham Villalobos Flores- Residente de 2do Año de Cardiología. N Engl J Med 2019; 380:171-176; DOI: 10.1056/NEJMra1808137
    2032 Posted by smcardiologia
Otros 1,306 views Sep 26, 2019
Integración del ultrasonido pulmonar con la valoración clínica para el diagnóstico de falla cardiaca aguda

Problema

La identificación de la etiología de la disnea aguda es compleja e imprecisa. El diagnóstico diferencial incluye falla cardiaca aguda (ADHF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar, asma, entre otras.
El abordaje clínico, determinación de biomarcadores séricos y la radiografía de tórax están asociados a diagnósticos imprecisos en 44% de los pacientes.
La integración del ultrasonido pulmonar (USG-P) al abordaje puede ayudar en el diagnóstico de ADHF
Población (n= 518)
Criterios de inclusión: Pacientes ≥ 18 años, que se presentaron al departamento de urgencias con disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica en las últimas 48 horas.
Criterios de exclusión: Pacientes con ventilación mecánica invasiva o no, y disnea en el contexto de trauma.
Los médicos que realizaron los USG-P, tenían certificación por la Sociedad Italiana de Medicina de Urgencias y habían realizado cuando menos 40 USG-P previamente.
La edad media de los pacientes fue 81 años, 53% del sexo masculino. Entre los antecedentes médicos el 47% es fumador, 40% tiene EPOC, 71% Hipertensión arterial sistémica, 38% falla cardiaca crónica, 30% diabetes y 33% enfermedad renal crónica. El 57% de los pacientes usó diuréticos previamente.


Intervención
El estudio fue un ensayo clínico asignado al azar.
Maniobra: USG-P en el departamento de urgencias en pacientes con disnea aguda
Asignación al azar 1 a 1.
Fase de valoración clínica (antecedentes médicos, examen físico y ECG) para decidir si la disnea estaba asociada a ADHF.
Asignación al azar 1 a 1 al grupo de Rx de tórax/BNP o al grupo de USG-P. Con los resultados, se estableció un nuevo diagnóstico (ADHF o no ADHF).
Al egreso, dos médicos certificados establecían un diagnóstico final. En caso de discrepancia un tercer médico, establecía el diagnóstico final (ADHF o no ADHF).

Objetivo:
Estimar la precisión y utilidad de la inclusión del ultrasonido pulmonar en la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias.

Análisis estadístico
Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), área bajo la curva (AUC), índice de reclasificación, y tiempo hasta el diagnóstico definitivo.

Resultados
Reclutamiento de enero 2014 a marzo 2015.
El 43% de los pacientes tuvieron diagnóstico final de ADHF.
La mortalidad hospitalaria fue 7.9%.
No hubo diferencia en sensibilidad ni especificidad con el uso de Rx/BNP en comparación con la evaluación clínica. Sí la hubo, al momento de incluir el USG-P.
El AUC del grupo de USG-P fue 94.5% vs 87.2% del grupo Rx/BNP (p<0.05)
En el grupo de Rx/BNP se reportó sensibilidad de 81%, especificidad 88.7%, VPP 82.7%, VPN 89.6%, razón de verosimilitud positivo 8, negativo 0.17.
En el grupo de USG-P se reportó sensibilidad de 84.4%, especificidad 90.3%, VPP 89.6%, VPN 85%, razón de verosimilitud positivo 20.9, negativo 0.07
El uso de USG-P redujo los errores diagnóstico en 8 de cada 100 pacientes.
El tiempo promedio necesario hasta el diagnóstico fue 104.5 minutos en el grupo de Rx/BNP y 5 minutos en el grupo de USG-P (p<0.01).

Interpretación
La inclusión del USG-P a la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias, mejoró la precisión diagnóstica de ADHF en comparación con el abordaje tradicional de Rx/BNP. El USG-P reclasificó correctamente al 8% de los pacientes. Además, el diagnóstico se realizó 20 veces más rápido con el USG-P.

A pesar de que el USG-P es una herramienta diagnóstica dependiente del operador, se ha demostrado una curva de aprendizaje corta. La impementación de protocolos similares, traerá beneficios en el diagnóstico oportuno de pacientes con ADHF.

 

 

Figura A. Diagrama CONSORT de los participantes del estudio. 

Figura B. Curva ROC del grupo Rx/BNP (línea sólida) y USG-P (línea discontinua).

 

Ultraresumen por: Dr. Luis Augusto Baeza Herrera–Residente de 2do año de cardiología