El estudio CABANA1,2, tuvo por objetivo comparar la seguridad y eficacia de la ablación con catéter versus tratamiento médico en pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o persistente de larga duración, con al menos un factor de riesgo para stroke, elegibles para ablación y en tratamiento de al menos 2 fármacos para control del ritmo o la frecuencia cardiaca; el objetivo primario fue un compuesto de mortalidad total, stroke incapacitante, sangrado grave, o arresto cardiaco, y los objetivos secundarios fueron todas las causas de mortalidad, ausencia de recurrencia de fibrilación auricular, hospitalización cardiovascular, entre otros; se randomizaron 1100 pacientes a razón de 1:1 a cada grupo, el seguimiento tuvo un promedio de 5 años, la edad promedio fue de 67.5 años y 37% mujeres; el dato más controversial es que un alto número de pacientes no recibieron el tratamiento que tenían inicialmente asignado, así, 9.2% (102 pacientes) pasaron del grupo de ablación a tratamiento médico y 27.5% (301 pacientes) del grupo de tratamiento médico a ablación.
Los resultados iniciales presentados de acuerdo al principio de “intención de tratar” mostraron que no hubo diferencia significativa entre el grupo de ablación y el de fármacos en cuanto al objetivo primario (8% versus 9.2%, HR 0.86; 95% CI, 0.65 - 1.15; p = 0.3), asimismo, se halló disminución del 33.7% de muerte u hospitalización cardiovascular (p = 0.002), y de recurrencia de fibrilación auricular (ablación versus fármacos: HR 0.52, p< 0.001); dado el alto número de cruce entre los dos grupos, a 1307 pacientes se les realizó ablación y a 897 pacientes tratamiento farmacológico, por lo que al hacer un análisis basado en el tratamiento recibido‒análisis por protocolo‒, se encontró una disminución del riesgo absoluto del 3.9% (p = 0.006) para el objetivo primario, y del 3.1% (p = 0.005) de todas las causas de muerte; llama la atención que se encontró una baja tasa de complicaciones asociadas a la ablación: 2.2% de derrame pericárdico y 1.8% de eventos relacionados a la ablación.
Existen algunos puntos a tomar en cuenta para interpretar los resultados de CABANA: en 1er lugar, la tasa de eventos primarios en el estudio fue más baja de la esperada, motivo por el cual los investigadores tuvieron que cambiar el objetivo primario de mortalidad total a un compuesto de muerte, stroke incapacitante, sangrado grave, o arresto cardiaco, dando por resultado una reducción en el reclutamiento, desde 3000 (diseñado originalmente) a 2200 pacientes; en 2do lugar, la alta tasa de cruce de tratamiento entre grupos puede confundir la evaluación de varios resultados; en 3er lugar, el análisis estricto no encontró diferencia significativa con respecto al riesgo del objetivo primario compuesto, más sí encontró una reducción (nominal) en el riesgo de recurrencia de fibrilación auricular en el grupo de ablación; en 4to lugar, CABANA nos demostró que la ablación con catéter es una estrategia segura, con una tasa baja de complicaciones severas (2.2% de derrame pericárdico), y en 5to lugar, está claro que analizar los resultados basados en el tratamiento recibido (análisis por protocolo), sólo convertiría a este estudio randomizado en observacional, lo cual es innecesario; por todo lo anterior, podemos concluir fehacientemente que los resultados de CABANA nos confirman una vez más, que la ablación con catéter es una estrategia segura y efectiva, cuyo objetivo principal no es la disminución de mortalidad, sino más bien mantener y restaurar el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular sintomática, reforzando una vez más la indicación de las actuales guías.
Yasmin Trinidad Carhuamaca Minaya
Residente de Electrofisiología Cardiaca
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
REFERENCIAS
1. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Moretz K, et al. Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) Trial: Study Rationale and Design. Am Heart J [Internet]. 2018;199:192–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.02.015
2. Packer DDL. CABANA trial. Boston, MA.: 39th Heart Rhythm Society Scientific Session;
