Enrique C. Morales Villegas. Coordinador Capítulo Aterosclerosis SMC
En Cardiología, tradicionalmente se ha aceptado como normal al valor poblacional promedio de una variable biológica. Así, en México, siendo el valor promedio de C-LDL 131 mg/dl (ENSANUT 2006), aún persiste y se perpetúa el concepto de que el valor “normal” de esta fracción lipídica es 130 mg/dl (1). Más impresionante aún es que, en la literatura médica se conserve este precepto; recientemente Fernández-Friera L, Fuster V, López-Melgar B et al., publicaron en JACC un artículo intitulado “Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors”, en el cual catalogan como valores de C-LDL “normales y óptimos” cifras hasta de 160 mg/dl y 130 mg/dl, respectivamente (2).
La evidencia acumulada desde los 70´s del siglo pasado, categóricamente nos permite sustentar que la cifra de C-LDL considerada “normal” en México o por Fernández-Freira et al., -por poner sólo dos ejemplos- es un valor supra-fisiológico y pro-aterogénico. Goldstein y Brown, basados en investigaciones epidemiológicas, bioquímicas y farmacocinéticas, establecieron desde los 70´s del siglo pasado que el valor biológico de C-LDL oscila entre los 25 y los 50 mg/dl, y que el valor poblacional es supra-biológico, pro-aterogénico y obedece esencialmente a una reducción de la fracción catabólica de LDL (dependiente del receptor para LDL) (figura); a posteriori y gracias al descubrimiento de la compactina por Endo y a la integración de este descubrimiento con el del receptor para LDL por Goldstein y Brown, los reportes 2005 y 2010 del “Cholesterol Treatment Tralists Collaboration” nos demostraron que, con un nivel basal promedio de C-LDL de 140 mg/dl, la reducción de 40 mg/dl con una estatina de intensidad media vs., placebo, redujo 22% el riesgo de un evento cardiovascular ateroscleroso, y sobre este beneficio, con un nivel basal promedio de C-LDL de 90 mg/dl (nivel promedio logrado con estatina de intensidad media), la reducción extra de 20 mg/dl de C-LDL con una estatina de intensidad alta, redujo un 15% extra el riesgo de un evento cardiovascular ateroscleroso, confirmando con ello la causalidad de dicha variable biológica y acuñándose el concepto de “más bajo mejor”. En este decenio, la investigación con anticuerpos monoclonales vs PCSK9 confirma y perfecciona el concepto referido, empatándose los niveles fármaco/biológicamente logrados de C-LDL con los denominados por Goldstein y Brown biológicamente activos desde hace 40 años (3).
Por lo anterior y de acuerdo con lo propuesto recientemente por Lloyd-Jones y Greenland (4); en la era de la Medicina Precisa, el concepto normal debería sustituirse por el concepto óptimo, entendiendo por este, el nivel de dicha variable (vg., colesterol LDL) donde el riesgo implícito a la misma es mínimo o nulo, y como meta terapéutica o su complemento, umbral terapéutico, el nivel de la variable donde el riesgo implícito a la misma inicia, o donde el beneficio terapéutico es mínimo o nulo, respectivamente. Todo ello matizado por las otras tres constantes del principio de beneficio neto (riesgo, ahorro y gasto), los cuales en gran medida están determinados por el riesgo absoluto de cada individuo o población en un momento dado.
De esta forma, en el constructo de Salud Cardiovascular Ideal se acepta como un valor óptimo de colesterol total <180 mg/dl y un valor óptimo de C-LDL <100 mg/dl, ambos sostenidos a lo largo de la vida, al igual que los valores óptimos de los factores de riesgo cardiovascular ateroscleroso no lipídicos.
Urge sustituir el término normal por el de óptimo o nivel de nulo o mínimo riesgo.
Fuente:
1.- ENSANUT 2006. www.ensanut.insp.mx
2.- Fernández-Friera L, Fuster V, López-Melgar B et al. Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors. J Am Coll Cardiol. 2017; 70:2979-2991.
3.- Morales-Villegas EC and Ray KK. (2017) Physiological level of LDL cholesterol: The master key - a Nobel dream comes true. Cardiovasc Pharm. Open Access 6: 223. doi: 10.4172/2329-6607.1000223.
4.- Greenland P and Lloyd-Jones DM. Defining the new normal in cardiovascular risk factors. JAMA Cardiology. Published on line June 20, 2018. jamacardiology.com
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