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  • 07 Oct 2019
    Problema En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección ventricular izquierda reducida, la insuficiencia valvular mitral secundaria grave se asocia con un pronóstico desfavorable. Se desconoce si la reparación percutánea de la válvula mitral mejora los resultados clínicos en esta población de pacientes.   Población (n= 307) Criterios de inclusión: >18 años, IM severa funcional (ORE >20 mm2 o VR >30ml por latido), fracción de eyección entre 15-40% e insuficiencia cardíaca sintomática (CF > II NYHA). Criterios de exclusión: Px. candidato para intervención quirúrgica de la válvula mitral, IM primaria, infarto o cirugía de Bypasss, terapia de resincronización cardiaca, TAVI, cardioversión,  en los últimos 3 meses, angioplastia coronaria, EVC en el último mes, terapia de sustitución renal, infección activa, insuficiencia hepática severa, hipertensión arterial no controlada, embarazo, participante en otro estudio. Edad media 70 años (ambos grupos), masculinos (GI:78.9%, GC:70.4% ), NYHA II (GI:36%, GC:28.9%), III (GI:53.9%, GC:63.2%), IV (GI:9.2%, GC:7.9%),  cardiomiopatía no isquémica (GI:37.5%, GC:43.7%), cardiomiopatía isquémica (GI:62.5%, GC:56.3%), FA (GI:34.5%, GC:32.7%), FEVI (GI: 33 %, GC:32%), diabetes (GI:32.9%, GC:25.7%), insuficiencia renal (GI:14.5%, GC:12.5 %), EUROSCORE II: (GI:6.6,  GC:5.9%).   GI= grupo intervencion, GC = grupo control.     Intervención El estudio MITRA-FR fue un ensayo multicéntrico, comparativo, aleatorizado, abierto, controlado de fase 3 que se realizó en Francia. Maniobra: reparación percutánea de válvula mitral + terapia médica (n: 152) vs terapia médica (n: 155). Aleatorización 1:1 Todos los Px recibieron Tx. Médico para falla cardiaca con FEVI disminuida. Dispositivo utilizado fue MitraClip (Abbott Vascular). El procedimiento percutáneo se realizó dentro de 21 días de la aleatorización. Duración de la participación de cada Px: 24 meses. Evaluación y comparación de las estrategias a 30 días, 6 meses, 12 meses y 24 meses. Seguimiento ecocardiográfico a 6 meses y 12 meses.    Desenlaces  PRIMARIO: compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a los 12 meses después de la aleatorización. SECUNDARIOS: muerte por cualquier causa y causas cardiovasculares y supervivencia libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca).   Análisis estadístico. Análisis por intención a tratar. Modelo de regresión logística para estimar el OR asociado con el efecto del tratamiento.   Resultados.  Seguimiento medio 12 meses. PRIMARIO:  Compuesto de muerte de cualquier causa u hospitalización por falla cardiaca a 12 meses: (GI:54.6%, GC:51.3%), HR 1.16 (0.73-1.84), p 0.53. SECUNDARIOS: Muerte por cualquier causa: (GI:24.3%, GC:22.4%), HR1.1 (0.69-1.77), IC 95 %. Muerte cardiovascular: (GI:21.7%, GC:20.7%), HR 1.09 (0.67-1.78). Hospitalización no planeada por falla cardíaca: (GI:48.7%, GC:47.4%), HR 1.13 (0.81-1.56), IC 95%. Eventos adversos cardiovasculares mayores: (GI:56.6%, GC:51.3%), HR 1.22 (0.89-1.66)   Interpretación. El ensayo MITRA-FR demostró que en pacientes con IM severa funcional con FE reducida e insuficiencia cardiaca, la reparación de la válvula mitral percutánea no fue superior al tratamiento médico optimo a 1 año de seguimiento. La falta de un beneficio clínico en el resultado primario sugiere que la miocardiopatía subyacente podría ser el principal impulsor de los resultados clínicos adversos posteriores.   Estimates of Survival without a Primary Outcome Event.     Curvas de Kaplan-Meier comparando la sobrevivencia libre de desenlace primario (muerte de cualquier causa o admisión por falla cardíaca).  A. Probabilidad libre  muerte de cualquier causa. B. Probabilidad  libre de muerte de causa cardiovascular.  C. Probabilidad de sobrevivencia libre de admisión por falla cardiaca.
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  • Problema En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección ventricular izquierda reducida, la insuficiencia valvular mitral secundaria grave se asocia con un pronóstico desfavorable. Se desconoce si la reparación percutánea de la válvula mitral mejora los resultados clínicos en esta población de pacientes.   Población (n= 307) Criterios de inclusión: >18 años, IM severa funcional (ORE >20 mm2 o VR >30ml por latido), fracción de eyección entre 15-40% e insuficiencia cardíaca sintomática (CF > II NYHA). Criterios de exclusión: Px. candidato para intervención quirúrgica de la válvula mitral, IM primaria, infarto o cirugía de Bypasss, terapia de resincronización cardiaca, TAVI, cardioversión,  en los últimos 3 meses, angioplastia coronaria, EVC en el último mes, terapia de sustitución renal, infección activa, insuficiencia hepática severa, hipertensión arterial no controlada, embarazo, participante en otro estudio. Edad media 70 años (ambos grupos), masculinos (GI:78.9%, GC:70.4% ), NYHA II (GI:36%, GC:28.9%), III (GI:53.9%, GC:63.2%), IV (GI:9.2%, GC:7.9%),  cardiomiopatía no isquémica (GI:37.5%, GC:43.7%), cardiomiopatía isquémica (GI:62.5%, GC:56.3%), FA (GI:34.5%, GC:32.7%), FEVI (GI: 33 %, GC:32%), diabetes (GI:32.9%, GC:25.7%), insuficiencia renal (GI:14.5%, GC:12.5 %), EUROSCORE II: (GI:6.6,  GC:5.9%).   GI= grupo intervencion, GC = grupo control.     Intervención El estudio MITRA-FR fue un ensayo multicéntrico, comparativo, aleatorizado, abierto, controlado de fase 3 que se realizó en Francia. Maniobra: reparación percutánea de válvula mitral + terapia médica (n: 152) vs terapia médica (n: 155). Aleatorización 1:1 Todos los Px recibieron Tx. Médico para falla cardiaca con FEVI disminuida. Dispositivo utilizado fue MitraClip (Abbott Vascular). El procedimiento percutáneo se realizó dentro de 21 días de la aleatorización. Duración de la participación de cada Px: 24 meses. Evaluación y comparación de las estrategias a 30 días, 6 meses, 12 meses y 24 meses. Seguimiento ecocardiográfico a 6 meses y 12 meses.    Desenlaces  PRIMARIO: compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a los 12 meses después de la aleatorización. SECUNDARIOS: muerte por cualquier causa y causas cardiovasculares y supervivencia libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca).   Análisis estadístico. Análisis por intención a tratar. Modelo de regresión logística para estimar el OR asociado con el efecto del tratamiento.   Resultados.  Seguimiento medio 12 meses. PRIMARIO:  Compuesto de muerte de cualquier causa u hospitalización por falla cardiaca a 12 meses: (GI:54.6%, GC:51.3%), HR 1.16 (0.73-1.84), p 0.53. SECUNDARIOS: Muerte por cualquier causa: (GI:24.3%, GC:22.4%), HR1.1 (0.69-1.77), IC 95 %. Muerte cardiovascular: (GI:21.7%, GC:20.7%), HR 1.09 (0.67-1.78). Hospitalización no planeada por falla cardíaca: (GI:48.7%, GC:47.4%), HR 1.13 (0.81-1.56), IC 95%. Eventos adversos cardiovasculares mayores: (GI:56.6%, GC:51.3%), HR 1.22 (0.89-1.66)   Interpretación. El ensayo MITRA-FR demostró que en pacientes con IM severa funcional con FE reducida e insuficiencia cardiaca, la reparación de la válvula mitral percutánea no fue superior al tratamiento médico optimo a 1 año de seguimiento. La falta de un beneficio clínico en el resultado primario sugiere que la miocardiopatía subyacente podría ser el principal impulsor de los resultados clínicos adversos posteriores.   Estimates of Survival without a Primary Outcome Event.     Curvas de Kaplan-Meier comparando la sobrevivencia libre de desenlace primario (muerte de cualquier causa o admisión por falla cardíaca).  A. Probabilidad libre  muerte de cualquier causa. B. Probabilidad  libre de muerte de causa cardiovascular.  C. Probabilidad de sobrevivencia libre de admisión por falla cardiaca.
    Oct 07, 2019 761
  • 26 Sep 2019
    Problema La identificación de la etiología de la disnea aguda es compleja e imprecisa. El diagnóstico diferencial incluye falla cardiaca aguda (ADHF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar, asma, entre otras.El abordaje clínico, determinación de biomarcadores séricos y la radiografía de tórax están asociados a diagnósticos imprecisos en 44% de los pacientes.La integración del ultrasonido pulmonar (USG-P) al abordaje puede ayudar en el diagnóstico de ADHFPoblación (n= 518)Criterios de inclusión: Pacientes ≥ 18 años, que se presentaron al departamento de urgencias con disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica en las últimas 48 horas.Criterios de exclusión: Pacientes con ventilación mecánica invasiva o no, y disnea en el contexto de trauma.Los médicos que realizaron los USG-P, tenían certificación por la Sociedad Italiana de Medicina de Urgencias y habían realizado cuando menos 40 USG-P previamente.La edad media de los pacientes fue 81 años, 53% del sexo masculino. Entre los antecedentes médicos el 47% es fumador, 40% tiene EPOC, 71% Hipertensión arterial sistémica, 38% falla cardiaca crónica, 30% diabetes y 33% enfermedad renal crónica. El 57% de los pacientes usó diuréticos previamente. IntervenciónEl estudio fue un ensayo clínico asignado al azar.Maniobra: USG-P en el departamento de urgencias en pacientes con disnea aguda Asignación al azar 1 a 1.Fase de valoración clínica (antecedentes médicos, examen físico y ECG) para decidir si la disnea estaba asociada a ADHF.Asignación al azar 1 a 1 al grupo de Rx de tórax/BNP o al grupo de USG-P. Con los resultados, se estableció un nuevo diagnóstico (ADHF o no ADHF).Al egreso, dos médicos certificados establecían un diagnóstico final. En caso de discrepancia un tercer médico, establecía el diagnóstico final (ADHF o no ADHF). Objetivo: Estimar la precisión y utilidad de la inclusión del ultrasonido pulmonar en la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias. Análisis estadísticoDeterminar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), área bajo la curva (AUC), índice de reclasificación, y tiempo hasta el diagnóstico definitivo. Resultados Reclutamiento de enero 2014 a marzo 2015.El 43% de los pacientes tuvieron diagnóstico final de ADHF. La mortalidad hospitalaria fue 7.9%.No hubo diferencia en sensibilidad ni especificidad con el uso de Rx/BNP en comparación con la evaluación clínica. Sí la hubo, al momento de incluir el USG-P.El AUC del grupo de USG-P fue 94.5% vs 87.2% del grupo Rx/BNP (p<0.05)En el grupo de Rx/BNP se reportó sensibilidad de 81%, especificidad 88.7%, VPP 82.7%, VPN 89.6%, razón de verosimilitud positivo 8, negativo 0.17.En el grupo de USG-P se reportó sensibilidad de 84.4%, especificidad 90.3%, VPP 89.6%, VPN 85%, razón de verosimilitud positivo 20.9, negativo 0.07El uso de USG-P redujo los errores diagnóstico en 8 de cada 100 pacientes.El tiempo promedio necesario hasta el diagnóstico fue 104.5 minutos en el grupo de Rx/BNP y 5 minutos en el grupo de USG-P (p<0.01). InterpretaciónLa inclusión del USG-P a la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias, mejoró la precisión diagnóstica de ADHF en comparación con el abordaje tradicional de Rx/BNP. El USG-P reclasificó correctamente al 8% de los pacientes. Además, el diagnóstico se realizó 20 veces más rápido con el USG-P. A pesar de que el USG-P es una herramienta diagnóstica dependiente del operador, se ha demostrado una curva de aprendizaje corta. La impementación de protocolos similares, traerá beneficios en el diagnóstico oportuno de pacientes con ADHF.     Figura A. Diagrama CONSORT de los participantes del estudio.  Figura B. Curva ROC del grupo Rx/BNP (línea sólida) y USG-P (línea discontinua).   Ultraresumen por: Dr. Luis Augusto Baeza Herrera–Residente de 2do año de cardiología
    1202 Posted by smcardiologia
  • Problema La identificación de la etiología de la disnea aguda es compleja e imprecisa. El diagnóstico diferencial incluye falla cardiaca aguda (ADHF), neumonía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar, asma, entre otras.El abordaje clínico, determinación de biomarcadores séricos y la radiografía de tórax están asociados a diagnósticos imprecisos en 44% de los pacientes.La integración del ultrasonido pulmonar (USG-P) al abordaje puede ayudar en el diagnóstico de ADHFPoblación (n= 518)Criterios de inclusión: Pacientes ≥ 18 años, que se presentaron al departamento de urgencias con disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica en las últimas 48 horas.Criterios de exclusión: Pacientes con ventilación mecánica invasiva o no, y disnea en el contexto de trauma.Los médicos que realizaron los USG-P, tenían certificación por la Sociedad Italiana de Medicina de Urgencias y habían realizado cuando menos 40 USG-P previamente.La edad media de los pacientes fue 81 años, 53% del sexo masculino. Entre los antecedentes médicos el 47% es fumador, 40% tiene EPOC, 71% Hipertensión arterial sistémica, 38% falla cardiaca crónica, 30% diabetes y 33% enfermedad renal crónica. El 57% de los pacientes usó diuréticos previamente. IntervenciónEl estudio fue un ensayo clínico asignado al azar.Maniobra: USG-P en el departamento de urgencias en pacientes con disnea aguda Asignación al azar 1 a 1.Fase de valoración clínica (antecedentes médicos, examen físico y ECG) para decidir si la disnea estaba asociada a ADHF.Asignación al azar 1 a 1 al grupo de Rx de tórax/BNP o al grupo de USG-P. Con los resultados, se estableció un nuevo diagnóstico (ADHF o no ADHF).Al egreso, dos médicos certificados establecían un diagnóstico final. En caso de discrepancia un tercer médico, establecía el diagnóstico final (ADHF o no ADHF). Objetivo: Estimar la precisión y utilidad de la inclusión del ultrasonido pulmonar en la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias. Análisis estadísticoDeterminar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), área bajo la curva (AUC), índice de reclasificación, y tiempo hasta el diagnóstico definitivo. Resultados Reclutamiento de enero 2014 a marzo 2015.El 43% de los pacientes tuvieron diagnóstico final de ADHF. La mortalidad hospitalaria fue 7.9%.No hubo diferencia en sensibilidad ni especificidad con el uso de Rx/BNP en comparación con la evaluación clínica. Sí la hubo, al momento de incluir el USG-P.El AUC del grupo de USG-P fue 94.5% vs 87.2% del grupo Rx/BNP (p<0.05)En el grupo de Rx/BNP se reportó sensibilidad de 81%, especificidad 88.7%, VPP 82.7%, VPN 89.6%, razón de verosimilitud positivo 8, negativo 0.17.En el grupo de USG-P se reportó sensibilidad de 84.4%, especificidad 90.3%, VPP 89.6%, VPN 85%, razón de verosimilitud positivo 20.9, negativo 0.07El uso de USG-P redujo los errores diagnóstico en 8 de cada 100 pacientes.El tiempo promedio necesario hasta el diagnóstico fue 104.5 minutos en el grupo de Rx/BNP y 5 minutos en el grupo de USG-P (p<0.01). InterpretaciónLa inclusión del USG-P a la evaluación clínica de pacientes con disnea aguda en un departamento de urgencias, mejoró la precisión diagnóstica de ADHF en comparación con el abordaje tradicional de Rx/BNP. El USG-P reclasificó correctamente al 8% de los pacientes. Además, el diagnóstico se realizó 20 veces más rápido con el USG-P. A pesar de que el USG-P es una herramienta diagnóstica dependiente del operador, se ha demostrado una curva de aprendizaje corta. La impementación de protocolos similares, traerá beneficios en el diagnóstico oportuno de pacientes con ADHF.     Figura A. Diagrama CONSORT de los participantes del estudio.  Figura B. Curva ROC del grupo Rx/BNP (línea sólida) y USG-P (línea discontinua).   Ultraresumen por: Dr. Luis Augusto Baeza Herrera–Residente de 2do año de cardiología
    Sep 26, 2019 1202
  • 09 Jul 2019
    Relationship between left atrial dimensions and global and regional fat depots  Macarena C. De Zan*, Patricia M. Carrascosa, Exequiel Reynoso, Alejandro Deviggiano, Héctor Deschle y Gastón A. Rodríguez-Granillo  Departamento de Imágenes Cardiovasculares, Diagnóstico Maipú, Buenos Aires, Argentina  Resumen  Antecedentes y objetivos: La relación entre los depósitos de grasa corporal y las dimensiones de la aurícula izquierda (AI) no ha sido del todo explorada. Nuestro objetivo es determinar si existe relación no solo con los depósitos de grasa corporal totales, sino específicamente con los depósitos grasos regionales. Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, que incluyó pacientes consecutivos remitidos a nuestra institución con orden de realización de angiotomogra- fía computarizada toracoabdominal gatillada con electrocardiograma por distintas indicaciones clínicas. Las mediciones de la AI se realizaron en la fase sistólica, utilizando vistas de cuatro y dos cámaras. Resultados: Se incluyeron un total de 87 pacientes. La edad media fue de 66.4 ± 12.5 años; un 67% de los sujetos fueron hombres. El volumen de la AI indexado por la superficie corporal fue de 48.0 ± 16.6 cm3/m2. Identificamos correlaciones significativas entre las dimensiones de la AI y la edad (p < 0.05). Sin embargo, no se evidenciaron correlaciones significativas entre las dimensiones de la AI y los distintos depósitos de grasa corporal, ya sea totales o regionales. Conclusiones: En este estudio, no identificamos relacio- nes significativas entre las dimensiones de la AI y los depósitos de grasa corporal globales o regionales.  Palabras clave: Angiotomografía computada. Depósitos grasos. Dimensiones de la aurícula izquierda. Obesidad. Enfermedad cardiovascular. Argentina.  Abstract  Background and Objectives: The relationship between body fat depots and the left atrial (LA) dimensions has not been fully explored. Our objective is to determine if there is a relationship not only with total body fat depots, but specifically with regional fatty depots. Materials and Methods: It was an observational, retrospective study that included consecutive patients referred to our institution with an order to perform computed tomography angiography triggered by electrocardiogram for different clinical indications. Measurements of the LA were made in the systolic phase, using four and two cameras views. Results: A total of 87 patients were included. The mean age was 66.4 ± 12.5 years; 67% were men. The LA volume indexed by the body surface area was 48.0 ± 16.6 cm3/m2. We identified significant correlations between the LA dimensions and the age (p < 0.05). However, no significant correlations were found between the LA dimensions and the body fat depots, either  Correspondencia: *Macarena C. De Zan Av. Maipú, 1668  Fecha de recepción: 28-02-2018  Disponible en internet: 19-03-2019 Vicente López (B1602ABQ), Buenos Aires, Argentina  Fecha de aceptación: 03-08-2018  Arch Cardiol Mex. 2019;89(1):12-19 E-mail: [email protected]  DOI: 10.24875/ACM.M19000006  www.archivoscardiologia.com 1405-9940 © 2019 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 12 M.C. De Zan, et al.: Aurícula izquierda y depósitos grasos  total or regional. Conclusions: In this study, we did not identify significant relationships between LA dimensions and global or regional body fat depots.   
    598 Posted by smcardiologia
  • Relationship between left atrial dimensions and global and regional fat depots  Macarena C. De Zan*, Patricia M. Carrascosa, Exequiel Reynoso, Alejandro Deviggiano, Héctor Deschle y Gastón A. Rodríguez-Granillo  Departamento de Imágenes Cardiovasculares, Diagnóstico Maipú, Buenos Aires, Argentina  Resumen  Antecedentes y objetivos: La relación entre los depósitos de grasa corporal y las dimensiones de la aurícula izquierda (AI) no ha sido del todo explorada. Nuestro objetivo es determinar si existe relación no solo con los depósitos de grasa corporal totales, sino específicamente con los depósitos grasos regionales. Materiales y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, que incluyó pacientes consecutivos remitidos a nuestra institución con orden de realización de angiotomogra- fía computarizada toracoabdominal gatillada con electrocardiograma por distintas indicaciones clínicas. Las mediciones de la AI se realizaron en la fase sistólica, utilizando vistas de cuatro y dos cámaras. Resultados: Se incluyeron un total de 87 pacientes. La edad media fue de 66.4 ± 12.5 años; un 67% de los sujetos fueron hombres. El volumen de la AI indexado por la superficie corporal fue de 48.0 ± 16.6 cm3/m2. Identificamos correlaciones significativas entre las dimensiones de la AI y la edad (p < 0.05). Sin embargo, no se evidenciaron correlaciones significativas entre las dimensiones de la AI y los distintos depósitos de grasa corporal, ya sea totales o regionales. Conclusiones: En este estudio, no identificamos relacio- nes significativas entre las dimensiones de la AI y los depósitos de grasa corporal globales o regionales.  Palabras clave: Angiotomografía computada. Depósitos grasos. Dimensiones de la aurícula izquierda. Obesidad. Enfermedad cardiovascular. Argentina.  Abstract  Background and Objectives: The relationship between body fat depots and the left atrial (LA) dimensions has not been fully explored. Our objective is to determine if there is a relationship not only with total body fat depots, but specifically with regional fatty depots. Materials and Methods: It was an observational, retrospective study that included consecutive patients referred to our institution with an order to perform computed tomography angiography triggered by electrocardiogram for different clinical indications. Measurements of the LA were made in the systolic phase, using four and two cameras views. Results: A total of 87 patients were included. The mean age was 66.4 ± 12.5 years; 67% were men. The LA volume indexed by the body surface area was 48.0 ± 16.6 cm3/m2. We identified significant correlations between the LA dimensions and the age (p < 0.05). However, no significant correlations were found between the LA dimensions and the body fat depots, either  Correspondencia: *Macarena C. De Zan Av. Maipú, 1668  Fecha de recepción: 28-02-2018  Disponible en internet: 19-03-2019 Vicente López (B1602ABQ), Buenos Aires, Argentina  Fecha de aceptación: 03-08-2018  Arch Cardiol Mex. 2019;89(1):12-19 E-mail: [email protected]  DOI: 10.24875/ACM.M19000006  www.archivoscardiologia.com 1405-9940 © 2019 Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 12 M.C. De Zan, et al.: Aurícula izquierda y depósitos grasos  total or regional. Conclusions: In this study, we did not identify significant relationships between LA dimensions and global or regional body fat depots.   
    Jul 09, 2019 598
  • 16 May 2019
    TROMBOEMBOLIA PULMONAR Ultraresumen: Dr. Walter Omar Magaña Ornelas–Residente de 2do año de cardiología.  Epidemiología: Incidencia 75-270 casos por 100,000. Es proporcional a la edad (700/100,000 en >70 años). La incidencia se duplica por cada década después de los 40 años. (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90). ICOPER reportó mortalidad 17% a 3 años; México mortalidad 23% a 3 meses. (Lancet 1999;353:1386–89). Factores de riesgo: Riesgo fuerte (OR >10): fractura extremidad inferior, hospitalización por FA o ICC 3 meses previos, reemplazo de cadera, traumatismo importante, TVE previa, IAM 3 meses previos. Riesgo intermedio (OR 2-9): terapia reemplazo hormonal, anticonceptivos orales (factor más frecuente en mujer de edad fértil), infecciones, cáncer (más frecuentes: páncreas, pulmón, cerebral, hematológico (Blood 2013;122(10):1712–1723)), trombofilia, entre otros. Riesgo bajo (OR <2): reposo en cama mayor 3 días, DM2, HAS, obesidad, gestación. (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Manifestaciones clínicas: disnea en reposo (50%), dolor pleurítico (39%), disnea de esfuerzo (27%), tos (22%), hemoptisis (7%), diaforesis (11%), síncope (5%), angina (3.9%) (EMPEROR). ECG: taquicardia sinusal, S1Q3T3, BRDHH, inversión de ondas T en precordiales, fibrilación auricular: Score de Daniel >5 puntos incrementa probabilidad de colapso hemodinámico (Acad Emerg Med 2015;22(10):1127-37).  Radiografía de tórax: normal (40%), signo de Westermark (0.4%), Hampton (0.8%), atelectasias (16.9%), derrame pleural (16.2%), cardiomegalia (11.9%) (EMPEROR). Abordaje (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90) Paso 1: Determinar probabilidad pre-prueba: Puntaje de Wells, puntaje de Ginebra revisado, evaluación clínica Gestalt. Probabilidad baja 10%, intermedia 30%, alta 65%; dicotómica: improbable 12%, probable 50%. Wells > Ginebra (Thrombosis Research 2011;127:81–84), (DOI 10.1007/s11239-015-1250-2); Wells = Ginebra = Gestalt (Ann Emerg Med 2013;62:117-124) Considerar excluir TEP en pacientes con baja probabilidad pre-prueba mediante PERC antes de realizar estudios diagnósticos (PERCEPIC: Lancet Haematol 2017;4:e615–21) (PROPER: JAMA. 2018;319(6):559-566). PERC y Ginebra redundantes (Thrombosis Research 2012;129:e189–e193). Paso 2: Diagnóstico Dímero D: ajustado a edad (>50 años: edadx10) (ADJUST-PE). Valor negativo excluye enfermedad; valor positivo requiere continuar abordaje diagnóstico. AngioTC: para pacientes con dímero D positivo o con alta propabilidad preprueba. S: 83%, E: 96%; (PIOPED II). V/Q: alternativa a angioTC. Especial utilidad en TEP crónica. Principal limitante: alta proporción de estudios no concluyentes (>75 años). V/Q SPECT reduce esta limitante; V/Q SPECT vs AngioTC: concordancia del 77%, cuando fueron discordantes el V/Q SPECT fue superior (Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(4):215–220). ECOTT: mayor utilidad pronóstica. VPN 40-50%; no excluye TEP. En inestabilidad hemodinámica la ausencia de signos de sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye TEP como causa del deterioro. Trombos en cavidades derechas (4%) pueden confirmar el diagnóstico. (Eur Heart J 2014;35:3033–80).   Paso 3: Estratificación de riesgo: Catalogar en riesgo bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto o alto (criterios de la ESC). PESI / sPESI: originalmente como herramienta epidemiológica. Evalúa mortalidad a 30 días. Signos disfunción de VD por ECOTT o AngioTC. Parámetros bioquímicos: NTproBNP >600 mg/ml (Eur Respir J 2014;43(6):1669-77), valores de NTproBNP ajustados a edad aún no aplicables a TEP (ICON-RELOADED : JACC 2018;71(11):1191–200). TnI, TnT (ajustada para edad: >45 pg/ml en >75 años) (Eur Respir J 2015;45:1323–31). Paso 4: Tratamiento Considerar egreso temprano en pacientes de bajo riesgo; criterios Hestia (J Thromb Haemost 2013; 11: 686–92) con o sin NTproBNP (Am J Respir Crit Care Med 2016:194(8);998–1006). Anticoagulantes directos no-inferiores a warfarina; rivaroxaban (EINSTEIN-PE), apixaban (AMPLIFY), dabigatran (RE-COVER, RE-COVER II), edoxaban (HOKUSAI-VTE). Trombolisis: Indicada en pacientes de alto riesgo; controversial en riesgo intermedio-alto. 4 meta-análisis: Cao et al. La trombolisis (comparada con HNF) no redujo mortalidad ni recurrencia en pacientes con TEP submasiva. No conlleva a incremento de riesgo de sangrado mayor (no incluyó el PEITHO). Nakamura et al. La trombolisis no redujo la mortalidad ni recurrencia de eventos en pacientes con TEP submasiva; pero sí previene el deterioro clínico que requiere escalar tratamiento (J Thromb Haemost 2014;12:1086–95). Guang-yuan Gao et al. La trombolisis en pacientes con TEP de riesgo intermedio se asocia con una mortalidad (por cualquier causa) y recurrencia de TEP menor. El riesgo incrementado de sangrado limita su uso. Marti et al. Reducción de mortalidad total, la asociada con TEP y su recurrencia. La disminución de la mortalidad es no significativa en pacientes hemodinámicamente estables. Asociada con un incremento de riesgo de hemorragia intracraneana y fatal. (Eur Heart J2015;36:605–14). Seguimiento a largo plazo del PEITHO: en pacientes con TEP y riesgo intermedio-alto la trombolisis con TNK no mejoró la tasa de mortalidad a largo plazo; tampoco redujo la disnea residual, limitación funcional ni la disfunción persistente del VD (J Am Coll Cardiol 2017;69:1536–44). Por lo tanto, en riesgo intermedio-alto se propone la conducta: “Watch and wait” y valorar riesgo-beneficio de trombolisis (J Am Coll Cardiol 2017;69(12):1545-8). Además de los criterios de la ESC, considerar Bova y TELOS para identificar pacientes con riesgo intermedio-alto. El añadir niveles de lactato a score de Bova incrementa la detección de pacientes (Intern Emerg Med 2017;12: 657). En pacientes con inestabilidad hemodinámica: trombolisis. Las contraindicaciones absolutas se vuelven relativas en pacientes con grave deterioro hemodinámico (Eur Heart J 2014;35:3033-80). Técnicas guiadas por cateter: fragmentación y aspiración del trombo. La fragmentación puede causar embolismo distal; la aspiración concomitante puede reducir riesgo de empeorar la obstrucción. Combinado con infusión de fibrinolítico a dosis baja (t-PA 0.5-1.0 mg/h (total 12-24 mg) en 6-24 h), acelerada por ultrasonido (ULTIMA), (JACC 2016;67(8):991-1002). Los filtros de vena cava no están indicados de manera rutinaria; inclusive pueden ser protrombóticos (Arch Cardiol Mex. 2017;87(2):155-166). Paso 5: Seguimiento a largo plazo TEP secundaria a un factor de riesgo transitorio: 3 meses (IB) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) TEP no provocada: al menos durante 3 meses. (IA) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Segundo episodio no provocado: duración indefinida (IB) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Primer evento no provocado en ausencia de factores de riesgo por 3 semanas a 6 meses. (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90). Mantener anticoagulación por tiempo determinado acorde a riesgo (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90) Validación del score HERDOO2 para guiar duración de tratamiento en mujeres con evento no provocado; parece ser seguro el descontinuar tratamiento (sólo en mujeres) con <1 punto (REVERSE II: BMJ 2017;356:j1065).  
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  • TROMBOEMBOLIA PULMONAR Ultraresumen: Dr. Walter Omar Magaña Ornelas–Residente de 2do año de cardiología.  Epidemiología: Incidencia 75-270 casos por 100,000. Es proporcional a la edad (700/100,000 en >70 años). La incidencia se duplica por cada década después de los 40 años. (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90). ICOPER reportó mortalidad 17% a 3 años; México mortalidad 23% a 3 meses. (Lancet 1999;353:1386–89). Factores de riesgo: Riesgo fuerte (OR >10): fractura extremidad inferior, hospitalización por FA o ICC 3 meses previos, reemplazo de cadera, traumatismo importante, TVE previa, IAM 3 meses previos. Riesgo intermedio (OR 2-9): terapia reemplazo hormonal, anticonceptivos orales (factor más frecuente en mujer de edad fértil), infecciones, cáncer (más frecuentes: páncreas, pulmón, cerebral, hematológico (Blood 2013;122(10):1712–1723)), trombofilia, entre otros. Riesgo bajo (OR <2): reposo en cama mayor 3 días, DM2, HAS, obesidad, gestación. (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Manifestaciones clínicas: disnea en reposo (50%), dolor pleurítico (39%), disnea de esfuerzo (27%), tos (22%), hemoptisis (7%), diaforesis (11%), síncope (5%), angina (3.9%) (EMPEROR). ECG: taquicardia sinusal, S1Q3T3, BRDHH, inversión de ondas T en precordiales, fibrilación auricular: Score de Daniel >5 puntos incrementa probabilidad de colapso hemodinámico (Acad Emerg Med 2015;22(10):1127-37).  Radiografía de tórax: normal (40%), signo de Westermark (0.4%), Hampton (0.8%), atelectasias (16.9%), derrame pleural (16.2%), cardiomegalia (11.9%) (EMPEROR). Abordaje (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90) Paso 1: Determinar probabilidad pre-prueba: Puntaje de Wells, puntaje de Ginebra revisado, evaluación clínica Gestalt. Probabilidad baja 10%, intermedia 30%, alta 65%; dicotómica: improbable 12%, probable 50%. Wells > Ginebra (Thrombosis Research 2011;127:81–84), (DOI 10.1007/s11239-015-1250-2); Wells = Ginebra = Gestalt (Ann Emerg Med 2013;62:117-124) Considerar excluir TEP en pacientes con baja probabilidad pre-prueba mediante PERC antes de realizar estudios diagnósticos (PERCEPIC: Lancet Haematol 2017;4:e615–21) (PROPER: JAMA. 2018;319(6):559-566). PERC y Ginebra redundantes (Thrombosis Research 2012;129:e189–e193). Paso 2: Diagnóstico Dímero D: ajustado a edad (>50 años: edadx10) (ADJUST-PE). Valor negativo excluye enfermedad; valor positivo requiere continuar abordaje diagnóstico. AngioTC: para pacientes con dímero D positivo o con alta propabilidad preprueba. S: 83%, E: 96%; (PIOPED II). V/Q: alternativa a angioTC. Especial utilidad en TEP crónica. Principal limitante: alta proporción de estudios no concluyentes (>75 años). V/Q SPECT reduce esta limitante; V/Q SPECT vs AngioTC: concordancia del 77%, cuando fueron discordantes el V/Q SPECT fue superior (Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35(4):215–220). ECOTT: mayor utilidad pronóstica. VPN 40-50%; no excluye TEP. En inestabilidad hemodinámica la ausencia de signos de sobrecarga o disfunción del VD prácticamente excluye TEP como causa del deterioro. Trombos en cavidades derechas (4%) pueden confirmar el diagnóstico. (Eur Heart J 2014;35:3033–80).   Paso 3: Estratificación de riesgo: Catalogar en riesgo bajo, intermedio-bajo, intermedio-alto o alto (criterios de la ESC). PESI / sPESI: originalmente como herramienta epidemiológica. Evalúa mortalidad a 30 días. Signos disfunción de VD por ECOTT o AngioTC. Parámetros bioquímicos: NTproBNP >600 mg/ml (Eur Respir J 2014;43(6):1669-77), valores de NTproBNP ajustados a edad aún no aplicables a TEP (ICON-RELOADED : JACC 2018;71(11):1191–200). TnI, TnT (ajustada para edad: >45 pg/ml en >75 años) (Eur Respir J 2015;45:1323–31). Paso 4: Tratamiento Considerar egreso temprano en pacientes de bajo riesgo; criterios Hestia (J Thromb Haemost 2013; 11: 686–92) con o sin NTproBNP (Am J Respir Crit Care Med 2016:194(8);998–1006). Anticoagulantes directos no-inferiores a warfarina; rivaroxaban (EINSTEIN-PE), apixaban (AMPLIFY), dabigatran (RE-COVER, RE-COVER II), edoxaban (HOKUSAI-VTE). Trombolisis: Indicada en pacientes de alto riesgo; controversial en riesgo intermedio-alto. 4 meta-análisis: Cao et al. La trombolisis (comparada con HNF) no redujo mortalidad ni recurrencia en pacientes con TEP submasiva. No conlleva a incremento de riesgo de sangrado mayor (no incluyó el PEITHO). Nakamura et al. La trombolisis no redujo la mortalidad ni recurrencia de eventos en pacientes con TEP submasiva; pero sí previene el deterioro clínico que requiere escalar tratamiento (J Thromb Haemost 2014;12:1086–95). Guang-yuan Gao et al. La trombolisis en pacientes con TEP de riesgo intermedio se asocia con una mortalidad (por cualquier causa) y recurrencia de TEP menor. El riesgo incrementado de sangrado limita su uso. Marti et al. Reducción de mortalidad total, la asociada con TEP y su recurrencia. La disminución de la mortalidad es no significativa en pacientes hemodinámicamente estables. Asociada con un incremento de riesgo de hemorragia intracraneana y fatal. (Eur Heart J2015;36:605–14). Seguimiento a largo plazo del PEITHO: en pacientes con TEP y riesgo intermedio-alto la trombolisis con TNK no mejoró la tasa de mortalidad a largo plazo; tampoco redujo la disnea residual, limitación funcional ni la disfunción persistente del VD (J Am Coll Cardiol 2017;69:1536–44). Por lo tanto, en riesgo intermedio-alto se propone la conducta: “Watch and wait” y valorar riesgo-beneficio de trombolisis (J Am Coll Cardiol 2017;69(12):1545-8). Además de los criterios de la ESC, considerar Bova y TELOS para identificar pacientes con riesgo intermedio-alto. El añadir niveles de lactato a score de Bova incrementa la detección de pacientes (Intern Emerg Med 2017;12: 657). En pacientes con inestabilidad hemodinámica: trombolisis. Las contraindicaciones absolutas se vuelven relativas en pacientes con grave deterioro hemodinámico (Eur Heart J 2014;35:3033-80). Técnicas guiadas por cateter: fragmentación y aspiración del trombo. La fragmentación puede causar embolismo distal; la aspiración concomitante puede reducir riesgo de empeorar la obstrucción. Combinado con infusión de fibrinolítico a dosis baja (t-PA 0.5-1.0 mg/h (total 12-24 mg) en 6-24 h), acelerada por ultrasonido (ULTIMA), (JACC 2016;67(8):991-1002). Los filtros de vena cava no están indicados de manera rutinaria; inclusive pueden ser protrombóticos (Arch Cardiol Mex. 2017;87(2):155-166). Paso 5: Seguimiento a largo plazo TEP secundaria a un factor de riesgo transitorio: 3 meses (IB) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) TEP no provocada: al menos durante 3 meses. (IA) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Segundo episodio no provocado: duración indefinida (IB) (Eur Heart J 2014;35:3033-80) Primer evento no provocado en ausencia de factores de riesgo por 3 semanas a 6 meses. (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90). Mantener anticoagulación por tiempo determinado acorde a riesgo (J Am Coll Cardiol 2016;67:976-90) Validación del score HERDOO2 para guiar duración de tratamiento en mujeres con evento no provocado; parece ser seguro el descontinuar tratamiento (sólo en mujeres) con <1 punto (REVERSE II: BMJ 2017;356:j1065).  
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  • 16 May 2019
    Marrouche, et. al; N Engl J Med 2018; 378:417-27.  DOI: 10.1056/NEJMoa1707855 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz–Residente de 3er año de cardiología.   Problema La fibrilación auricular (FA) incrementa el riesgo de stroke, hospitalización por falla cardíaca y muerte. La ablación con catéter es una estrategia bien establecida en pacientes con FA sintomática resistente a fármacos. El beneficio de la ablación con catéter no ha sido probada adecuadamente en desenlaces duros. Población (n= 363) Criterios de inclusión:  Paciente  18 años, con FA sintomática (paroxística o persistente), intolerancia o falla de antiarrítmicos, con FEVI 35%, NYHA II-IV, con implante de DAI o resincronizador. Criterios de exclusión: ablación de FA previa; atrio izquierdo  6cm; programado para intervencionismo o transplante cardíaco; presencia de dispositivo de asistencia ventricular; hipertensión arterial no controlada; hiper o hipotiroidismo no controlado; síndrome coronario agudo; cirugía cardíaca, angioplastia o enfermedad cerebrovascular dos meses previos. En su mayoría el CASTLE HF estudió pacientes con edad media de 64 años, masculinos (85%), NYHA II (58%), con falla cardíaca no isquémica (60%), FA persistente (70%), aurícula izquierda (AI) de 48 mm de diámetro, con FEVI de 32%, implante de DAI en el 73% (prevención primaria 89%). Intervención El estudio CASTLE HF fue un ensayo clínico multicéntrico, abierto, randomizado y controlado. Maniobra: Ablación con catéter de venas pulmonares (n: 179) vs terapia médica (184). –      Aleatorización 1:1 –      Fase de ingreso de 5 semanas para ajuste de la terapia médica de falla cardíaca. –      Frecuencia cardíaca objetivo 60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm en ejercicio moderado. –      Seguimiento: activación de monitoreo ambulatorio Biotronik  en todos los pacientes: presencia de cualquier episodio mayor a 30 segundos (recurrencia de FA). –      Seguimientos en citas 3,6,12,24, 36 y 60 meses en busca de eventos adversos, ecocardiografía, caminata de 6 minutos. –      Desenlaces –      PRIMARIO: compuesto de muerte de cualquier causa y hospitalización por falla. –      SECUNDARIOS:  muerte de cualquier causa, hospitalización por falla, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, hospitalización con enfermedad cardiovascular y hospitalización de cualquier causa. –      Análisis estadístico –      Intención a tratar modificado. –      Desenlaces clínicos por análisis de tiempo a primer evento. –      Resultados –      Seguimiento medio 38 meses. –      Crossed over: 15.6% del grupo ablación (en su mayoría: trombo en AI que no resolvió, razones médicas o declinación por el paciente) y 9.8% del grupo terapia médica. –      Compuesto de muerte de cualquier causa y hospitalización: HR 0.62 (0.43-0.87), p 0.06. –      Muerte de cualquier causa: HR 0.53 (0.32-0.86), p 0.009. –      Hospitalización por falla cardíaca: HR 0.56 (0.37-0.83), p 0.004. –      Muerte cardiovascular: HR 0.49 (0.29-0.84), p 0.008. –      Hospitalización cardiovascular: HR 0.72 (0.52-0.99), p 0.04. –      Hospitalización de cualquier causa: HR 0.99 (0.77-1.28), p 0.96 –      Accidente cerebrovascular: HR 0.46 (0.16-1.33), p 0.14. –      Ritmo sinusal a los 60 meses: 63.1% vs 21.7%, p 0.001 –      Interpretación –      En el ensayo clínico CASTLE HF se demostró beneficio en desenlaces duros de la ablación de venas pulmonares en pacientes con FA y falla cardíaca al compararlo con terapía médica. –      Los ensayos clínicos AF-CHF y DIAMOND-HF no demostraron beneficios en mortalidad en la terapia de control farmacológico de ritmo vs frecuencia en en este mismo contexto; sin embargo los resultados del CASTLE HF mostraron que lograr ritmo sinusal sin los efectos adversos relacionados con los antiarritmicos puede resultar beneficioso en la reducción de mortalidad a mediano plazo (separación de curvas hacia los 3 años) y hospitalizacion por falla a corto plazo (separación de curvas antes del primer año).    
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  • Marrouche, et. al; N Engl J Med 2018; 378:417-27.  DOI: 10.1056/NEJMoa1707855 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz–Residente de 3er año de cardiología.   Problema La fibrilación auricular (FA) incrementa el riesgo de stroke, hospitalización por falla cardíaca y muerte. La ablación con catéter es una estrategia bien establecida en pacientes con FA sintomática resistente a fármacos. El beneficio de la ablación con catéter no ha sido probada adecuadamente en desenlaces duros. Población (n= 363) Criterios de inclusión:  Paciente  18 años, con FA sintomática (paroxística o persistente), intolerancia o falla de antiarrítmicos, con FEVI 35%, NYHA II-IV, con implante de DAI o resincronizador. Criterios de exclusión: ablación de FA previa; atrio izquierdo  6cm; programado para intervencionismo o transplante cardíaco; presencia de dispositivo de asistencia ventricular; hipertensión arterial no controlada; hiper o hipotiroidismo no controlado; síndrome coronario agudo; cirugía cardíaca, angioplastia o enfermedad cerebrovascular dos meses previos. En su mayoría el CASTLE HF estudió pacientes con edad media de 64 años, masculinos (85%), NYHA II (58%), con falla cardíaca no isquémica (60%), FA persistente (70%), aurícula izquierda (AI) de 48 mm de diámetro, con FEVI de 32%, implante de DAI en el 73% (prevención primaria 89%). Intervención El estudio CASTLE HF fue un ensayo clínico multicéntrico, abierto, randomizado y controlado. Maniobra: Ablación con catéter de venas pulmonares (n: 179) vs terapia médica (184). –      Aleatorización 1:1 –      Fase de ingreso de 5 semanas para ajuste de la terapia médica de falla cardíaca. –      Frecuencia cardíaca objetivo 60-80 lpm en reposo y 90-115 lpm en ejercicio moderado. –      Seguimiento: activación de monitoreo ambulatorio Biotronik  en todos los pacientes: presencia de cualquier episodio mayor a 30 segundos (recurrencia de FA). –      Seguimientos en citas 3,6,12,24, 36 y 60 meses en busca de eventos adversos, ecocardiografía, caminata de 6 minutos. –      Desenlaces –      PRIMARIO: compuesto de muerte de cualquier causa y hospitalización por falla. –      SECUNDARIOS:  muerte de cualquier causa, hospitalización por falla, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, hospitalización con enfermedad cardiovascular y hospitalización de cualquier causa. –      Análisis estadístico –      Intención a tratar modificado. –      Desenlaces clínicos por análisis de tiempo a primer evento. –      Resultados –      Seguimiento medio 38 meses. –      Crossed over: 15.6% del grupo ablación (en su mayoría: trombo en AI que no resolvió, razones médicas o declinación por el paciente) y 9.8% del grupo terapia médica. –      Compuesto de muerte de cualquier causa y hospitalización: HR 0.62 (0.43-0.87), p 0.06. –      Muerte de cualquier causa: HR 0.53 (0.32-0.86), p 0.009. –      Hospitalización por falla cardíaca: HR 0.56 (0.37-0.83), p 0.004. –      Muerte cardiovascular: HR 0.49 (0.29-0.84), p 0.008. –      Hospitalización cardiovascular: HR 0.72 (0.52-0.99), p 0.04. –      Hospitalización de cualquier causa: HR 0.99 (0.77-1.28), p 0.96 –      Accidente cerebrovascular: HR 0.46 (0.16-1.33), p 0.14. –      Ritmo sinusal a los 60 meses: 63.1% vs 21.7%, p 0.001 –      Interpretación –      En el ensayo clínico CASTLE HF se demostró beneficio en desenlaces duros de la ablación de venas pulmonares en pacientes con FA y falla cardíaca al compararlo con terapía médica. –      Los ensayos clínicos AF-CHF y DIAMOND-HF no demostraron beneficios en mortalidad en la terapia de control farmacológico de ritmo vs frecuencia en en este mismo contexto; sin embargo los resultados del CASTLE HF mostraron que lograr ritmo sinusal sin los efectos adversos relacionados con los antiarritmicos puede resultar beneficioso en la reducción de mortalidad a mediano plazo (separación de curvas hacia los 3 años) y hospitalizacion por falla a corto plazo (separación de curvas antes del primer año).    
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  • 16 May 2019
    Angiografía Coronaria Posterior a Paro Cardiaco sin elevación del segmento ST: Ensayo Clínico Aleatorizado, Multicéntrico, Abierto. Dr. Abraham Villalobos Flores- Residente de 3er Año de Cardiología. N Engl J Med 2019; 379:1529-1539; DOI: 10.1056/NEJMoa1816897.  Problema La causa más frecuente de paro cardiaco es la cardiopatía isquémica (70% de los casos). Está bien descrita la realización de coronariografía percutánea de forma inmediata en estos pacientes. Su aplicación en los casos que no presentan elevación del segmento ST se desconoce. Población (n= 552) Población de origen holandés.  Edad: 65.3±12.6 años.  El 79% fueron hombres. Intervención Ensayo clínico aleatorizado (1:1), multicéntrico y abierto. Maniobra: angiografía coronaria inmediata (<2 horas) o retrasada (hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos, UCI). Desenlaces PRIMARIOS Supervivencia a 90 días. - Del grupo de coronariografía inmediata 64.5% vs 67.2 del grupo de angiografía retrasada (OR 0.89, IC: 0.62 – 1.27; P=0.51). Se observó oclusión total trombótica en 3.4% y 7.6%, respectivamente. Se realizó angioplastía en 33% de los pacientes del primer grupo, y en el 24.2% del segundo grupo.   Desenlaces SECUNDARIOS Supervivencia a los 90 días con buen estado neurológico o discapacidad leve o moderada (62.9% en el grupo de angiografía inmediata vs 64.4% en el grupo de angiografía retrasada (OR 0.94; IC 0.66-1.31). Lesión miocárdica, duración de soporte catecolaminérgico, marcadores de choque, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica (VMA), sangrado mayor, lesión renal aguda, requerimiento de terapia de reemplazo renal (TRR), tiempo a temperatura meta, y estado neurológico al alta de la UCI. Todos sin diferencias significativas entre ambos grupos.  Análisis estadístico Método de X2 con nivel de significancia de 5%. Las variables categóricas (desenlaces primarios y secundarios) se compararon usando X2 y test de Fisher. Conclusiones Entre los pacientes que fueron resucitados de forma exitosa posterior a un paro cardiaco fuera del hospital, sin evidencia de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, la estrategia de coronariografía inmediata no fue mejor comparada con la estrategia retrasada en lo que respecta a la supervivencia a 90 días.  
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  • Angiografía Coronaria Posterior a Paro Cardiaco sin elevación del segmento ST: Ensayo Clínico Aleatorizado, Multicéntrico, Abierto. Dr. Abraham Villalobos Flores- Residente de 3er Año de Cardiología. N Engl J Med 2019; 379:1529-1539; DOI: 10.1056/NEJMoa1816897.  Problema La causa más frecuente de paro cardiaco es la cardiopatía isquémica (70% de los casos). Está bien descrita la realización de coronariografía percutánea de forma inmediata en estos pacientes. Su aplicación en los casos que no presentan elevación del segmento ST se desconoce. Población (n= 552) Población de origen holandés.  Edad: 65.3±12.6 años.  El 79% fueron hombres. Intervención Ensayo clínico aleatorizado (1:1), multicéntrico y abierto. Maniobra: angiografía coronaria inmediata (<2 horas) o retrasada (hasta el alta de la unidad de cuidados intensivos, UCI). Desenlaces PRIMARIOS Supervivencia a 90 días. - Del grupo de coronariografía inmediata 64.5% vs 67.2 del grupo de angiografía retrasada (OR 0.89, IC: 0.62 – 1.27; P=0.51). Se observó oclusión total trombótica en 3.4% y 7.6%, respectivamente. Se realizó angioplastía en 33% de los pacientes del primer grupo, y en el 24.2% del segundo grupo.   Desenlaces SECUNDARIOS Supervivencia a los 90 días con buen estado neurológico o discapacidad leve o moderada (62.9% en el grupo de angiografía inmediata vs 64.4% en el grupo de angiografía retrasada (OR 0.94; IC 0.66-1.31). Lesión miocárdica, duración de soporte catecolaminérgico, marcadores de choque, recurrencia de taquicardia ventricular, duración de la ventilación mecánica (VMA), sangrado mayor, lesión renal aguda, requerimiento de terapia de reemplazo renal (TRR), tiempo a temperatura meta, y estado neurológico al alta de la UCI. Todos sin diferencias significativas entre ambos grupos.  Análisis estadístico Método de X2 con nivel de significancia de 5%. Las variables categóricas (desenlaces primarios y secundarios) se compararon usando X2 y test de Fisher. Conclusiones Entre los pacientes que fueron resucitados de forma exitosa posterior a un paro cardiaco fuera del hospital, sin evidencia de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, la estrategia de coronariografía inmediata no fue mejor comparada con la estrategia retrasada en lo que respecta a la supervivencia a 90 días.  
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  • 07 May 2019
    TICAGRELOR VS. CLOPIDOGREL POSTERIOR A FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Berwanger, Ultraresumen por: Dr. Walther Omar Magaña Ornelas – Residente de 3er año de Cardiología. Problema La fibrinólisis continúa siendo la terapia de reperfusión inicial en una gran proporción de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Los estudios COMMIT y CLARITY- TIMI 28 establecieron que la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel disminuyen los eventos cardiovasculares mayores en pacientes que recibieron fibrinólisis. El estudio PLATO comparó ticagrelor contra clopidogrel y demostró una disminución en la mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) o evento vascular cerebral (EVC), sin incremento significativo en el sangrado mayor. No obstante, se excluyeron a los pacientes que recibieron fibrinólisis en las 24 horas previas. Por tal, el estudio TREAT se llevó a cabo para evaluar la seguridad del ticagrelor en este escenario clínico. Población (n= 3799) Pacientes menores de 75 años con evidencia electrocardiográfica de IAMCEST, en las primeras 24 horas posterior a recibir fibrinólisis. Se excluyeron pacientes con contraindicación para clopidogrel, uso de anticoagulación oral, riesgo elevado de bradicardia, o uso concomitante de inductores/inhibidores potentes del citocromo p450 3A. Intervención Ensayo clínico fase 3, aleatorizado, prospectivo y multicéntrico. 
 Maniobra: administración de ticagrelor (dosis carga 180 mg) o clopidogrel (300-600 mg) tan pronto como 
 fuera posible posterior a la fibrinolisis y antes de las primeras 24 horas. Posteriormente se continuó ticagrelor 90 mg cada 12 horas; clopidogrel, 75 mg cada 24 horas. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico (AAS) 75-100 mg/día (dosis carga 300 mg en quienes no recibieran AAS previamente). El resto del tratamiento coadyuvante y revascularización subsecuente quedó a decisión de los médicos tratantes Desenlaces Primario (seguridad): Sangrado mayor según escala TIMI a 30 días. 
 Secundario (seguridad): sangrado mayor o menor de acuerdo a la definición de BARC y del estudio 
PLATO, así como sangrado menor o mayor clínicamente no relevante según TIMI. 
 Secundarios (eficacia): compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o EVC; además de dicho desenlace compuesto aunado a isquemia recurrente, ataque isquémico transitorio u otros eventos trombóticos 
arteriales. 
 Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. 
 Se consideró una diferencia absoluta en el sangrado menor al 1% para cumplir criterio de no-inferioridad. 
 Resultados aleatorización 11.4 horas. Desenlace primario (seguridad): ticagrelor 0.73% y clopidogrel 0.69% (diferencia absoluta 0.04%, IC 95% - 
0.49 a 0.58%, p<0.001 para no-inferioridad). 
 Desenlace secundario (seguridad): ticagrelor 1.2% y clopidogrel 1.38% (-0.18%, IC 95% -0.89 a 0.54%, p 
0.001 para no inferioridad). 
 La hemorragia fatal e intracraneana fue similar en ambos grupos. El sangrado mínimo, menor, así como el 
sangrado total, fue más frecuente en el grupo de ticagrelor. 
 El desenlace compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o EVC: ticagrelor 4.0% vs clopidogrel 4.3% (RR 
0.91%, IC 95% 0.67-1.25, p 0.57). 
Conclusiones 
 En pacientes menores de 75 años con IAMCEST, la administración de ticagrelor posterior a la trombolisis fue no inferior al clopidogrel en cuanto a sangrado TIMI mayor a 30 días. Sin embargo, el sangrado menor fue más frecuente con ticagrelor, y no hubo beneficio en el desenlace de eficacia.    
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  • TICAGRELOR VS. CLOPIDOGREL POSTERIOR A FIBRINOLISIS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST Berwanger, Ultraresumen por: Dr. Walther Omar Magaña Ornelas – Residente de 3er año de Cardiología. Problema La fibrinólisis continúa siendo la terapia de reperfusión inicial en una gran proporción de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Los estudios COMMIT y CLARITY- TIMI 28 establecieron que la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel disminuyen los eventos cardiovasculares mayores en pacientes que recibieron fibrinólisis. El estudio PLATO comparó ticagrelor contra clopidogrel y demostró una disminución en la mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) o evento vascular cerebral (EVC), sin incremento significativo en el sangrado mayor. No obstante, se excluyeron a los pacientes que recibieron fibrinólisis en las 24 horas previas. Por tal, el estudio TREAT se llevó a cabo para evaluar la seguridad del ticagrelor en este escenario clínico. Población (n= 3799) Pacientes menores de 75 años con evidencia electrocardiográfica de IAMCEST, en las primeras 24 horas posterior a recibir fibrinólisis. Se excluyeron pacientes con contraindicación para clopidogrel, uso de anticoagulación oral, riesgo elevado de bradicardia, o uso concomitante de inductores/inhibidores potentes del citocromo p450 3A. Intervención Ensayo clínico fase 3, aleatorizado, prospectivo y multicéntrico. 
 Maniobra: administración de ticagrelor (dosis carga 180 mg) o clopidogrel (300-600 mg) tan pronto como 
 fuera posible posterior a la fibrinolisis y antes de las primeras 24 horas. Posteriormente se continuó ticagrelor 90 mg cada 12 horas; clopidogrel, 75 mg cada 24 horas. Todos los pacientes recibieron ácido acetilsalicílico (AAS) 75-100 mg/día (dosis carga 300 mg en quienes no recibieran AAS previamente). El resto del tratamiento coadyuvante y revascularización subsecuente quedó a decisión de los médicos tratantes Desenlaces Primario (seguridad): Sangrado mayor según escala TIMI a 30 días. 
 Secundario (seguridad): sangrado mayor o menor de acuerdo a la definición de BARC y del estudio 
PLATO, así como sangrado menor o mayor clínicamente no relevante según TIMI. 
 Secundarios (eficacia): compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o EVC; además de dicho desenlace compuesto aunado a isquemia recurrente, ataque isquémico transitorio u otros eventos trombóticos 
arteriales. 
 Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. 
 Se consideró una diferencia absoluta en el sangrado menor al 1% para cumplir criterio de no-inferioridad. 
 Resultados aleatorización 11.4 horas. Desenlace primario (seguridad): ticagrelor 0.73% y clopidogrel 0.69% (diferencia absoluta 0.04%, IC 95% - 
0.49 a 0.58%, p<0.001 para no-inferioridad). 
 Desenlace secundario (seguridad): ticagrelor 1.2% y clopidogrel 1.38% (-0.18%, IC 95% -0.89 a 0.54%, p 
0.001 para no inferioridad). 
 La hemorragia fatal e intracraneana fue similar en ambos grupos. El sangrado mínimo, menor, así como el 
sangrado total, fue más frecuente en el grupo de ticagrelor. 
 El desenlace compuesto de mortalidad cardiovascular, IAM o EVC: ticagrelor 4.0% vs clopidogrel 4.3% (RR 
0.91%, IC 95% 0.67-1.25, p 0.57). 
Conclusiones 
 En pacientes menores de 75 años con IAMCEST, la administración de ticagrelor posterior a la trombolisis fue no inferior al clopidogrel en cuanto a sangrado TIMI mayor a 30 días. Sin embargo, el sangrado menor fue más frecuente con ticagrelor, y no hubo beneficio en el desenlace de eficacia.    
    May 07, 2019 393
  • 11 Apr 2019
    Lopes, et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083 Ultraresumen por: Dr. Daniel Fernando Zazueta Salido – Residente de 3er año de cardiología. Problema La elección de terapia antitrombotica en FA con SICA o ICP es todo un reto. Si bien la terapia anticoagulante reduce el riesgo de eventos embolicos, no asi la trombosis del stent ni es util para profilaxis secundaria del SICA. La triple terapia con doble antiagregante plaquetario y anticoagulante otorga beneficio para ambas entidades a expensas de aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Estudios previos han demostrado que la terapia dual con anticoagulante e inhibidor de P2Y12 (WOEST, REDUAL-PCI, PIONEER-AF-PCI) reduce el riesgo de hemorragia en comparación con la triple terapia sin mayor riesgo de trombosis, además que la doble terapia con anticoagulantes directos es superior a la triple terapia. Se desconoce si el beneficio es por retiro de aspirina o reducción de dosis de anticoagulantes. Población (n= 4614) Inclusión: >18 años, FA persistente, permanente o paroxística con plan de uso cronico de anticoagulante SICA o PCI reciente, plan de utilizar P2Y12 por al menos 6 meses. Intervención Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico, factorial, aleatorizado. 
 Se comparó apixaban con AVK y aspirina con placebo con aleatorización en cada brazo de estudio. 
 Aleatorizados en primeros 14 dias despues de un SICA o PCI e inició maniobra una vez que la 
anticoagulación parenteral se detuvo.
– Todos los grupos recibieron inhibidor de P2Y12 (Clopidogrel 90%): Grupo 1: Apixaban+Aspirina Grupo 2: Apixaban+Placebo Grupo 3: 
 Exclusión: uso de anticoagulante por otra razón, enfermedad renal severa, antecedente de hemorragia intracraneal, CRVC reciente o planeada, coagulopatía, sangrado recurrente, contraindicación para el uso de AVK, apixaban, inhibidores P2Y12 o aspirina. AVK+Aspirina Grupo 4: AVK+Placebo Desenlaces PRIMARIO: Sangrado mayor o clínicamente significativo. SECUNDARIOS: compuesto de muerte u hospitalización y compuesto de muerte o eventos isquémicos. EXPLORATORIOS: Componentes individuales de los desenlaces secundarios. Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. Resultados A 6 meses el 10.5% de pacientes con apixaban presentaron complicaciones hemorrágicas vs. 14.7% de pacientes con AVK. (HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81), demostrando no inferioridad (P<0.001) y superioridad (P<0.001), NNT 24. Los grupos que recibieron aspirina presentaron mayor evento de sangrado (16.1% vs 9.0% placebo). Desenlace primario fue mayor en grupo de AVK con ASA (18.7%) y menor en grupo de Apixaban con placebo (7.3%). Muerte y hospitalización fue menor en pacientes con apixaban vs AVK. (HR 0.83; 95% IC, 0.74-0.93; P=0.002). La incidencia acumulada de muerte u hospitalización a 6 meses fue mayor en el grupo de AVK con ASA (27.5%) y menor en grupo apixaban con placebo (22%) No se encontró diferencia significativa entre grupos para eventos isquémicos. Conclusiones En pacientes con FA que presentan SICA o ICP trataos con P2Y12, el tratamiento con apixaban como doble terapia tiene un perfil de seguridad mayor al tratamiento con AVK o a la triple terapia, sin presentar diferencias significativas en los eventos isquémicos.              
    598 Posted by smcardiologia
  • Lopes, et al. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083 Ultraresumen por: Dr. Daniel Fernando Zazueta Salido – Residente de 3er año de cardiología. Problema La elección de terapia antitrombotica en FA con SICA o ICP es todo un reto. Si bien la terapia anticoagulante reduce el riesgo de eventos embolicos, no asi la trombosis del stent ni es util para profilaxis secundaria del SICA. La triple terapia con doble antiagregante plaquetario y anticoagulante otorga beneficio para ambas entidades a expensas de aumentar significativamente el riesgo de hemorragia. Estudios previos han demostrado que la terapia dual con anticoagulante e inhibidor de P2Y12 (WOEST, REDUAL-PCI, PIONEER-AF-PCI) reduce el riesgo de hemorragia en comparación con la triple terapia sin mayor riesgo de trombosis, además que la doble terapia con anticoagulantes directos es superior a la triple terapia. Se desconoce si el beneficio es por retiro de aspirina o reducción de dosis de anticoagulantes. Población (n= 4614) Inclusión: >18 años, FA persistente, permanente o paroxística con plan de uso cronico de anticoagulante SICA o PCI reciente, plan de utilizar P2Y12 por al menos 6 meses. Intervención Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico, factorial, aleatorizado. 
 Se comparó apixaban con AVK y aspirina con placebo con aleatorización en cada brazo de estudio. 
 Aleatorizados en primeros 14 dias despues de un SICA o PCI e inició maniobra una vez que la 
anticoagulación parenteral se detuvo.
– Todos los grupos recibieron inhibidor de P2Y12 (Clopidogrel 90%): Grupo 1: Apixaban+Aspirina Grupo 2: Apixaban+Placebo Grupo 3: 
 Exclusión: uso de anticoagulante por otra razón, enfermedad renal severa, antecedente de hemorragia intracraneal, CRVC reciente o planeada, coagulopatía, sangrado recurrente, contraindicación para el uso de AVK, apixaban, inhibidores P2Y12 o aspirina. AVK+Aspirina Grupo 4: AVK+Placebo Desenlaces PRIMARIO: Sangrado mayor o clínicamente significativo. SECUNDARIOS: compuesto de muerte u hospitalización y compuesto de muerte o eventos isquémicos. EXPLORATORIOS: Componentes individuales de los desenlaces secundarios. Análisis estadístico Análisis por intensión a tratar. Resultados A 6 meses el 10.5% de pacientes con apixaban presentaron complicaciones hemorrágicas vs. 14.7% de pacientes con AVK. (HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81), demostrando no inferioridad (P<0.001) y superioridad (P<0.001), NNT 24. Los grupos que recibieron aspirina presentaron mayor evento de sangrado (16.1% vs 9.0% placebo). Desenlace primario fue mayor en grupo de AVK con ASA (18.7%) y menor en grupo de Apixaban con placebo (7.3%). Muerte y hospitalización fue menor en pacientes con apixaban vs AVK. (HR 0.83; 95% IC, 0.74-0.93; P=0.002). La incidencia acumulada de muerte u hospitalización a 6 meses fue mayor en el grupo de AVK con ASA (27.5%) y menor en grupo apixaban con placebo (22%) No se encontró diferencia significativa entre grupos para eventos isquémicos. Conclusiones En pacientes con FA que presentan SICA o ICP trataos con P2Y12, el tratamiento con apixaban como doble terapia tiene un perfil de seguridad mayor al tratamiento con AVK o a la triple terapia, sin presentar diferencias significativas en los eventos isquémicos.              
    Apr 11, 2019 598
  • 11 Apr 2019
    Dr. Arnoldo Enmanuel Loáisiga Sáenz Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez REEMPLAZO TRANSCUTANEO VALVULAR AÓRTICO CON VALVULAS BALÓN EXPANDIBLES EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. Mack, et al. Doi: 10.1056/NEJMoa1814052.
 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz– Residente de 3er año de cardiología. Problema (TAVI) y cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos. • Pacientes con estenosis aórtica severa calcificada y considerados de bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM menor a 4% de mortalidad a los 30 días). Además debían ser elegibles para abordaje transfemoral de sistema balón-expandible SAPIENS 3. • La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa son pacientes de bajo riesgo.
• Existe evidencia insuficiente sobre la comparación entre el recambio transcutáneo de válvula aórtica Población (n= 1000/ 71 centros) • Se excluyeron pacientes considerados frágiles por el comité evaluador, válvulas aórticas bicúspides, FEVI < 30%, insuficiencia severa aórtica o mitral, estenosis mitral moderada, antecedente de infarto (30 días previos) y stroke o TIA (90 días previos), prótesis valvular previa, enfermedad carotidea o vertebral sintomática, enfermedad pulmonar o hipertensión pulmonar severa, IMC > 50 kg/m2, anatomía compleja coronaria y anemia/trombocitopenia o alto riesgo de sangrado. Intervención • Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico. • Maniobra: TAVI (n: 503) vs Cirugía (n: 497). – Aleatorización 1:1. – Se indico aspirina 81mg y clopidogrel ≥ 300mg previo a TAVI y se continuo por al menos 1 mes posterior al procedimiento.
– El procedimiento no fue realizado en 7 pacientes asignados a TAVI y 43 a cirugía (causa principal: retiro del estudio en 41 pacientes) Desenlaces Primario: muerte de cualquier causa, stroke y rehospitalización al año del procedimiento (relacionado al procedimiento, válvula o falla cardíaca) Secundarios: stroke, compuesto muerte o stroke, FA de reciente inicio a los 30 días, tiempo de hospitalización, pobre desenlace al tratamiento (compuesto de muerte o un Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) bajo), clase funcional según NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y puntaje de KCCQ. Análisis estadístico Financiado por Edwards Lifesciences. A 
 No inferioridad (limite superior del intervalo de confianza al 95% con diferencias entre ambos grupos menor a 6%) Intención a tratar (desenlace primario) 
 Composición jerárquica de muerte, stroke o rehospítalización por método de 
proporción de ganancia. 
 • Desenlace primario 8.5% vs 15.1% p<0.001 para no inferioridad y p=0.001 para superioridad) Resultados: TAVI vs Cirugía FA de reciente inicio a 30 días: 5% vs 39.5% (HR 0.10; IC: 0.06-0.16, p <0.001) 
 Estancia hospitalaria (días): 3 vs 7 (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Desenlace pobre al tratamiento: 3.9% vs 30.6% (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Stroke a 30 días: 3% vs 11%. (HR 0.25; IC: 0.7 a 0.88, p 0.02) 
 Fuga paravalvular leve al año: 29.4% vs 2.1%. 
 Fuga paravalvular moderada o severa al año: 0.5% vs 0.5%. 
 Bloqueo de rama izquierda nuevo: 23.7% vs 8% (HR 3.43; IC: 2.32- 5.08) 
 Sangrado mayor: 3.6% vs 25.5% 
 No diferencias significativas en implantación de marcapasos. 
 Interpretación. • En pacientes con estenosis aórtica severa calcificada con bajo riesgo quirúrgico, la tasa de muerte, stroke y hospitalización a un 1 año del procedimiento fueron significativamente menor en pacientes con TAVI comparados a cirugía.   • Favorecen a la TAVI la significativa reducción en FA de reciente inicio, hospitalización de menor estancia y pronta recuperación; así mismo favorece a la cirugía la menor tasa de nuevo bloqueo de rama izquierda y fuga paravalvular leve (fugas moderadas y severas sin diferencias significativas). • Los pacientes asignados a TAVI tuvieron recuperaciones más prontas en relación a clasificación NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y score de KCCQ. • Constituye la primera evidencia solida de superioridad de la TAVI frente al cambio quirúrgico en pacientes de bajo riesgo sin embargo su mayor limitación es el seguimiento a tan solo un año. Los resultados no son extrapolables a población fuera de la definida en el ensayo así como otros sistemas TAVI u operadores menos experimentados.    
    624 Posted by smcardiologia
  • Dr. Arnoldo Enmanuel Loáisiga Sáenz Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez REEMPLAZO TRANSCUTANEO VALVULAR AÓRTICO CON VALVULAS BALÓN EXPANDIBLES EN PACIENTES DE BAJO RIESGO. Mack, et al. Doi: 10.1056/NEJMoa1814052.
 Ultraresumen por: Dr. Arnoldo E. Loáisiga Sáenz– Residente de 3er año de cardiología. Problema (TAVI) y cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa sintomáticos. • Pacientes con estenosis aórtica severa calcificada y considerados de bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM menor a 4% de mortalidad a los 30 días). Además debían ser elegibles para abordaje transfemoral de sistema balón-expandible SAPIENS 3. • La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa son pacientes de bajo riesgo.
• Existe evidencia insuficiente sobre la comparación entre el recambio transcutáneo de válvula aórtica Población (n= 1000/ 71 centros) • Se excluyeron pacientes considerados frágiles por el comité evaluador, válvulas aórticas bicúspides, FEVI < 30%, insuficiencia severa aórtica o mitral, estenosis mitral moderada, antecedente de infarto (30 días previos) y stroke o TIA (90 días previos), prótesis valvular previa, enfermedad carotidea o vertebral sintomática, enfermedad pulmonar o hipertensión pulmonar severa, IMC > 50 kg/m2, anatomía compleja coronaria y anemia/trombocitopenia o alto riesgo de sangrado. Intervención • Ensayo clínico controlado, prospectivo, multicéntrico. • Maniobra: TAVI (n: 503) vs Cirugía (n: 497). – Aleatorización 1:1. – Se indico aspirina 81mg y clopidogrel ≥ 300mg previo a TAVI y se continuo por al menos 1 mes posterior al procedimiento.
– El procedimiento no fue realizado en 7 pacientes asignados a TAVI y 43 a cirugía (causa principal: retiro del estudio en 41 pacientes) Desenlaces Primario: muerte de cualquier causa, stroke y rehospitalización al año del procedimiento (relacionado al procedimiento, válvula o falla cardíaca) Secundarios: stroke, compuesto muerte o stroke, FA de reciente inicio a los 30 días, tiempo de hospitalización, pobre desenlace al tratamiento (compuesto de muerte o un Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) bajo), clase funcional según NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y puntaje de KCCQ. Análisis estadístico Financiado por Edwards Lifesciences. A 
 No inferioridad (limite superior del intervalo de confianza al 95% con diferencias entre ambos grupos menor a 6%) Intención a tratar (desenlace primario) 
 Composición jerárquica de muerte, stroke o rehospítalización por método de 
proporción de ganancia. 
 • Desenlace primario 8.5% vs 15.1% p<0.001 para no inferioridad y p=0.001 para superioridad) Resultados: TAVI vs Cirugía FA de reciente inicio a 30 días: 5% vs 39.5% (HR 0.10; IC: 0.06-0.16, p <0.001) 
 Estancia hospitalaria (días): 3 vs 7 (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Desenlace pobre al tratamiento: 3.9% vs 30.6% (HR -4; IC: -4.0 a -3.0, p <0.001) 
 Stroke a 30 días: 3% vs 11%. (HR 0.25; IC: 0.7 a 0.88, p 0.02) 
 Fuga paravalvular leve al año: 29.4% vs 2.1%. 
 Fuga paravalvular moderada o severa al año: 0.5% vs 0.5%. 
 Bloqueo de rama izquierda nuevo: 23.7% vs 8% (HR 3.43; IC: 2.32- 5.08) 
 Sangrado mayor: 3.6% vs 25.5% 
 No diferencias significativas en implantación de marcapasos. 
 Interpretación. • En pacientes con estenosis aórtica severa calcificada con bajo riesgo quirúrgico, la tasa de muerte, stroke y hospitalización a un 1 año del procedimiento fueron significativamente menor en pacientes con TAVI comparados a cirugía.   • Favorecen a la TAVI la significativa reducción en FA de reciente inicio, hospitalización de menor estancia y pronta recuperación; así mismo favorece a la cirugía la menor tasa de nuevo bloqueo de rama izquierda y fuga paravalvular leve (fugas moderadas y severas sin diferencias significativas). • Los pacientes asignados a TAVI tuvieron recuperaciones más prontas en relación a clasificación NYHA, distancia en caminata de 6 minutos y score de KCCQ. • Constituye la primera evidencia solida de superioridad de la TAVI frente al cambio quirúrgico en pacientes de bajo riesgo sin embargo su mayor limitación es el seguimiento a tan solo un año. Los resultados no son extrapolables a población fuera de la definida en el ensayo así como otros sistemas TAVI u operadores menos experimentados.    
    Apr 11, 2019 624
  • 22 Mar 2019
    Jorge Emmanuel Aviles Rosales. Coordinador adjunto del Capítulo de Rehabilitación Cardiaca SMC Las enfermedades cardiovasculares representan la causa principal de muerte tanto en nuestro país como a nivel mundial, no obstante la prevención primaria y secundaria han mostrado disminuir la mortalidad cardiovascular.  Esto resulta muy gratificante, sobre todo porque la disminución no es consecuencia de un único avance terapéutico, sino más bien de diversas mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiacas. Desde el año 2000 se han incluido recomendaciones en diversas guías de practica clínica para favorecer la inclusión de pacientes con enfermedades cardiovasculares en programas de rehabilitación cardiaca(RHC), ya que estos programas están diseñados para limitar los efectos deletéreos  fisiológicos y psicológicos de las enfermedades cardiacas; reducir el riesgo de reinfarto, controlar los síntomas, estabilizar o revertir el proceso de ateroesclerosis y mejorar estado vocacional y psicosocial de los pacientes a través de una estrategia multifactorial. Dichas recomendaciones están basadas en importantes estudios que han mostrado entre otros beneficios, la reducción de la mortalidad en diferentes escenarios de las cardiopatías. Como ejemplo podemos citar el estudio de Beatty et al, quien estudió a 43,319 pacientes llevados a angioplastía coronaria entre 2007 y 2011,  con una mediana de seguimiento de 6.1 años, encontrando que aquéllos pacientes que completaban un programa de rehabilitación tenían una disminución de la mortalidad de 33%, comparado con aquéllos que no ingresaron al programa. En otro escenario Goel et al, estudiaron 201 pacientes sometidos a cirugía combinada válvular cardíaca y de revascularización miocárdica en el que se presentaron 86 muertes durante un seguimiento medio de 6,8 años; la participación en RHC se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (HR 0,48, p = 0,009), con una reducción absoluta del 14,5% en 10 años(número necesario a tratar = 7). En forma más reciente y para obtener un mayor nivel de evidencia, Kabboul et al, realizaron un metanálisis de ensayos controlados aleatorios, que evaluaban los componentes centrales de la RHC incluyendo el asesoramiento nutricional, la modificación de factores de riesgo, el manejo psicosocial, la educación del paciente y el entrenamiento físico. Se incluyeron 148 ensayos clinicos con 50,965 participantes, ratificando una disminución del 32% de mortalidad por todas las causas y 25% de mortalidad cardiovascular. Actualmente, pocos cardiólogos no indicarían estatinas, iECA o betabloqueador a pacientes con enfermedades cardiacas. Por lo que no se entiende la falta de indicación de RHC, aún cuando la evidencia muestra y ratifica los beneficios de la RHC en la reducción de mortalidad. La RHC es parte del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, es indispensable su mayor referencia si queremos salvar vidas. REFERENCIAS  
    1081 Posted by smcardiologia
  • Jorge Emmanuel Aviles Rosales. Coordinador adjunto del Capítulo de Rehabilitación Cardiaca SMC Las enfermedades cardiovasculares representan la causa principal de muerte tanto en nuestro país como a nivel mundial, no obstante la prevención primaria y secundaria han mostrado disminuir la mortalidad cardiovascular.  Esto resulta muy gratificante, sobre todo porque la disminución no es consecuencia de un único avance terapéutico, sino más bien de diversas mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiacas. Desde el año 2000 se han incluido recomendaciones en diversas guías de practica clínica para favorecer la inclusión de pacientes con enfermedades cardiovasculares en programas de rehabilitación cardiaca(RHC), ya que estos programas están diseñados para limitar los efectos deletéreos  fisiológicos y psicológicos de las enfermedades cardiacas; reducir el riesgo de reinfarto, controlar los síntomas, estabilizar o revertir el proceso de ateroesclerosis y mejorar estado vocacional y psicosocial de los pacientes a través de una estrategia multifactorial. Dichas recomendaciones están basadas en importantes estudios que han mostrado entre otros beneficios, la reducción de la mortalidad en diferentes escenarios de las cardiopatías. Como ejemplo podemos citar el estudio de Beatty et al, quien estudió a 43,319 pacientes llevados a angioplastía coronaria entre 2007 y 2011,  con una mediana de seguimiento de 6.1 años, encontrando que aquéllos pacientes que completaban un programa de rehabilitación tenían una disminución de la mortalidad de 33%, comparado con aquéllos que no ingresaron al programa. En otro escenario Goel et al, estudiaron 201 pacientes sometidos a cirugía combinada válvular cardíaca y de revascularización miocárdica en el que se presentaron 86 muertes durante un seguimiento medio de 6,8 años; la participación en RHC se asoció con una reducción significativa de la mortalidad (HR 0,48, p = 0,009), con una reducción absoluta del 14,5% en 10 años(número necesario a tratar = 7). En forma más reciente y para obtener un mayor nivel de evidencia, Kabboul et al, realizaron un metanálisis de ensayos controlados aleatorios, que evaluaban los componentes centrales de la RHC incluyendo el asesoramiento nutricional, la modificación de factores de riesgo, el manejo psicosocial, la educación del paciente y el entrenamiento físico. Se incluyeron 148 ensayos clinicos con 50,965 participantes, ratificando una disminución del 32% de mortalidad por todas las causas y 25% de mortalidad cardiovascular. Actualmente, pocos cardiólogos no indicarían estatinas, iECA o betabloqueador a pacientes con enfermedades cardiacas. Por lo que no se entiende la falta de indicación de RHC, aún cuando la evidencia muestra y ratifica los beneficios de la RHC en la reducción de mortalidad. La RHC es parte del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, es indispensable su mayor referencia si queremos salvar vidas. REFERENCIAS  
    Mar 22, 2019 1081